Содержание:
Открытое письмо Министру обороны РФ
Уважаемый Эдуард Анатольевич! Здравствуйте! С уважением к Вам капитан 1 ранга Селянкин Василий Иванович.
Уважаемый Эдуард Анатольевич! Здравствуйте!
С уважением к Вам капитан 1 ранга Селянкин Василий Иванович. 09.10.07 года я был ознакомлен под роспись о Вашем решении от 09.09.07 года об отказе заключения со мной нового контракта. В соответствии с приказом министра обороны РФ № 340 от 31.10.07 года я уволен с военной службы в запас по возрасту, с выслугой более 32-х календарных лет.
Особенность Вашего приказа заключается в его противозаконности: увольнение в запас без предоставления жилья, т.е. нарушение процедуры увольнения военнослужащего с военной службы, причиной чего и является моё письмо в Ваш адрес. Службу я проходил в городе Севастополе.
В настоящий момент я не обеспечен жилой площадью на территории Украины и не имею жилой собственности на территории Российской Федерации.
Своим приказом Вы незаконно лишили меня конституционного права на жильё ст.40., не говоря уже о праве на жильё – как специального правогостатуса военнослужащего, исходя из специфики военной службы и возникающих при её исполнении военно-служебных общественных отношений (ст.2 ФЗ от 28.03.1998 г. № 53-ФЗ, в ред. от 30.07.03 г. № 86-ФЗ). О чём прямо гласит ст.1 Федерального закона «О статусе военнослужащих»: «На военнослужащих возлагаются обязанности по подготовке к вооруженной защите и вооруженная защита Российской Федерации, которые связаны с необходимостью беспрекословного выполнения поставленных задач в любых условиях, в том числе с риском для жизни.
В связи с особым характером обязанностей, возложенных на военнослужащих, им предоставляются социальные гарантии и компенсации». Считаю своим долгом Гражданина и как государственного человека защиту конституционных прав и свобод гражданина России. Поэтому в соответствии со ст. 45 Конституции РФ намерен использовать все законные способы по защите конституционных прав гражданина России.
В соответствии со ст. 2 Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства. Ст. 45 Конституции гарантирует государственную защиту прав и свобод человека и гражданина в Российской Федерации.
Т.е. анализ конституционных норм позволяет сделать вывод о том, что на все органы государственной власти (а не только на судебную власть) Российской Федерации возложена обязанность по защите прав и свобод и законных интересов человека и гражданина. Эти нормы закреплены и в ст.10 Устава Внутренней Службы Вооружённых Сил Российской Федерации, утверждённом Указом Президента Российской Федерации 14 декабря 1993 года, который возлагает, в том числе и на органы военного управления, командиров (начальников),обеспечение и охрану прав военнослужащих.
Необходимо отдельно заметить, что в соответствии ст. 33 Конституции РФ гражданин России имеет право обращаться лично в государственные органы, эта норма закреплена и для военнослужащих в ст. 111. гл. 5 «О предложениях, заявлениях и жалобах» Дисциплинарного Устава ВС РФ. Этого права я был лишён как при обращении к командующему Черноморским флотом, так и к Вам, уважаемый, Эдуард Анатольевич.
Исследование вопроса по выполнению своих уставных обязанностей начальниками по защите конституционных прав военнослужащих, начну с жилищной комиссии ВиЭВ ЧФ. 21 февраля 2006 года при подготовке к увольнению в запас, будучи гражданином Российской Федерации, и не желая после увольнения в запас оставаться проживать на территории Украины, я обратился с рапортом к командиру войсковой части 36136 с просьбой предоставить жилье по избранному после увольнения в запас месту постоянного жительства г. Всеволожск на территории Российской Федерации. Жилищная комиссия ВиЭВ ЧФ, рассмотрев мой рапорт, выносит решение от 05 апреля 2006 года с отказом в постановке на жилищный учет по избранному после увольнения в запас месту постоянного жительства на территории Российской Федерации т.к. «я за период службы получал от Министерства обороны двухкомнатную квартиру жилой площадью 29,0 кв. метров на семью из трех человек. При разводе с женой мер для выделения жилой площади не принял, чем искусственно ухудшил свои жилищные условия (ст. 35 УК Украины и ст. 53 ЖК Российской Федерации)».
Данное основание нельзя назвать мотивированным, фактически является фальсификацией как Российского, так и Украинского законодательств, т.е. просто абсурдом. Подробный анализ данного основания мной представлен во все органы государственной власти, в том числе и неправительственные правозащитные организации. Мотивом отказа на самом деле является коррупция в органах «от юстиции», к такому мнению меня склоняет то обстоятельство, что данное основание готовила, как и всякий раз, профессионал-майор юстиции Сардина Г.Л. Положительное решение вопроса такого уровня у адвокатов на тот момент стоило 4000 долларов США.
На самом деле Федеральный закон «О статусе военнослужащих» гарантирует жилищные права военнослужащих при увольнении с военной службы. Решить проблему правового регулирования в данной ситуации призваны «Правила учёта военнослужащих, подлежащих увольнению с военной службы, и граждан, уволенных с военной службы…», утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 06 сентября 1998 г. № 1054. В соответствии с которыми, увольняемые с военной службы независимо от места проживания и обеспеченностью жилой площадью в период прохождения военной службы при его желании изменить постоянное место жительства после увольнения признаётся в избранном месте жительства нуждающимся в получении жилых помещений, если он там её не имеет (подп. «б» п.7 Правил).
Подобная ситуация стала возможной из-за полной правовой безграмотности членов жилищной комиссии и моих непосредственных и прямых начальников. На мое возмущение, признаюсь тоже после ознакомления с ЖК Украины, по фальсификации ст.35,уважаемый мной член жилищной комиссии ответил:«Вася, я Жилищного Кодекса не читал, но точно знаю, что тебе положено жильё только через пять лет после решения суда». 27.04.06 года я обратился с рапортом о нарушении моих прав к непосредственному начальнику — командиру в/ч 36136, который пообещал разобраться в возникшей ситуации и по пересмотру решения жилищной комиссии, но для этого обязательно нужна консультация майора юстиции Сардиной Г.Л. Мой непосредственный начальник- командир войсковой части 36136, разобравшись в обстоятельствах дела, не смог убедить, ни майора юстиции Сардину Г.Л, ни председателя жилищной комиссии ВиЭВ капитана 1 ранга Миронова С.В. о пересмотре моего вопроса. Несмотря на явное не соответствие причин, приведённых в обосновании об отказе в постановке меня на жилищный учёт реальному положению вещей, мой рапорт оставили без внимания.
К сожалению, мой начальник, не имеющий достаточных прав для удовлетворения моей просьбы, не отправил по команде в установленном порядке мой рапорт, что является нарушением процедуры рассмотрения жалоб и заявлений военнослужащими ст.116 ДУ ВС РФ. Я записался на приём к командующему Черноморским флотом адмиралу Татаринову А.А, чтобы лично доложить по сути проблемных вопросов при постановке меня на учёт как нуждающегося в улучшении жилищных условий. Но из-за загруженности служебными обязанностями командующего, я не смог попасть к нему на приём. На мой рапорт, поданный в соответствии со ст.115 ДУ ВС РФ, на имя командующего ЧФ от 30.05.06 года, по поручению командующего, начальник Морской инженерной службы ЧФ прислал мне ответ по почте за исх. №77/12/ 2382 от 19.08.06г. в котором указал, что в соответствии ст. 28 приказа МО Российской Федерации №80 2000г. «О порядке обеспечения жилыми помещениями в Вооружённых Силах Российской Федерации» определено, что военнослужащие включаются в списки очередников на получение жилых помещений на основании решений жилищной комиссий. Войсковой частью 26913 в постановке на квартирный учёт Вам отказано, поэтому оснований для включения Вас базу компьютерного учёта не имеется.
Начальник Морской инженерной службы ЧФ прислал мне исчерпывающий ответ, в соответствии с существующим законодательством. Но он не имеет прав разрешить этот вопрос. Я обратился к командующему флотом как к прямому моему начальнику, имеющему право и уставную обязанность в соответствии статей 10,30,72,75 Устава внутренней службы Вооружённых Сил Российской Федерации, утверждённого Указом Президента Российской Федерации от 14 декабря 1993 года, ст.3, п. 4 федерального закона № 76-ФЗ от 27.5.1998 г. «О статусе военнослужащих», по обеспечению и охране моих прав как военнослужащего.
Понимая, что мой вопрос вправе решить командующий флотом и не желая идти по судебным инстанциям, подозревая их в предвзятости, основанной на личных наблюдениях и мнениях других военнослужащих, имеющих дело с Новороссийским гарнизонным военным судом по жилищным вопросам, я снова попытался записаться на личный приём к командующему флотом. Обращался для записи неоднократно к секретарю военного совета. Опять из-за загруженности служебными обязанностями командующего, я не смог попасть к нему на приём. На мой рапорт, написанный на имя командующего ЧФ от 23.11.06 года, по резолюции командующего ЧФ, ответил ВрИО начальника Морской инженерной службы ЧФ полковник Толстогузов О. от 05.12.2006 года: «Согласно статьи 35 ЖК Украины лица, искусственно ухудшившие жилищные условия путём отчуждения пригодного о достаточного по размеру для проживания жилого помещения не принимаются на учёт нуждающихся в улучшении жилищных условий в течение 5 лет с момента ухудшения условий. С учётом изложенного оснований для повторного обеспечения Вас жилой площадью не имеется».
Мои обращения на имя командующему ЧФ нельзя считать разрешёнными потому что, не рассмотрены все поставленные в них вопросы, не приняты меры, не даны исчерпывающие ответы, соответствующие законодательству. Т.е. нарушена процедура рассмотрения предложений, заявлений и жалоб моими прямыми начальниками в соответствии гл.5 ст. 110,111,116,117,118, 119 ДУ ВС РФ. На фоне всего этого, лозунги, вывешенные во всех кабинетах, и под стеклом на рабочих столах начальников всех степеней «У командира (начальника) ближе, чем Отечества и солдата нет ничего» не только лицемерны, но циничны.
Конечно, моя борьба за мои права стоила смелости, нервов и чести некоторым начальникам. Как -то один уважаемый адмирал сказал мне в сердцах «Права заячьи, а желанья медвежьи». У адмирала, всё в порядке с юмором. Я восемь месяцев служил в г. Одессе, там бы ответили: «У нас с правами хорошо, без прав плохо».
А если, серьёзно, то напомню в соответствии со ст. 19 Конституции РФ государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. 04 декабря 2006 года я снова обратился к непосредственному начальнику- командиру в/ч 36136 на основании п.13 ст. 15 ФЗ №76-ФЗ 1988 года «О статусе военнослужащих» и ст. 1 приказа МО РФ 1988 года № 517 о том, что я выбрал постоянным местом жительства г. Всеволожск Ленинградской области и просил ходатайства перед органами самоуправления г. Всеволожска. Однако начальник, не разобравшись в поставленных мной вопросах, не принял необходимых мер, не дал исчерпывающие ответы, фактически показал свою некомпетентность вопросов законодательства по жилищным вопросам, т.е. формально сделал отписку на моём рапорте в нарушение ст. 116,117, 118 ДУ ВС РФ.
При последующих моих обращениях к коллегам с подобными проблемами и служащим Юридической службы ЧФ я выяснил, что обеспечение жильём увольняющихся с военной службы снова возложено на Министерство обороны РФ. И это при том, что в соответствии с приказом от 12.10.2006 года № 141 Начальника ВиЭВ Заместителя командующего ЧФ капитан 1 ранга Голиков В.В., как и майор юстиции , Сардина Г.Л., являются членами жилищной комиссии ВиЭВ ЧФ. Мои прямые начальники, Управление кадров ЧФ, возглавляемое контр-адмиралом Шамардиным В.А. полностью доверяя докладам юридической службы флота, основываясь на необъективном решении суда, фактически обманули министерство обороны РФ по обеспеченности меня жильём.
Ни мытьём, так катаньем, моим непосредственным начальникам пришлось пять раз переписывать моё представление об увольнении в запас, мотив один – задача нивелировать информацию об обеспеченности меня жильём. Прямыми начальниками санкционировано фактически моё увольнение в качестве бомжа, но ведь без прописки на территории РФ даже пенсию мне никто не будет выплачивать. И это притом, что изначально у меня на руках паспорт гражданина РФ без регистрации. В течение нескольких лет, к счастью только будучи в отпусках, я вынужден терпеть унижения, связанные с ограничением элементарных прав гражданина, только потому, что в паспорте нет отметки о регистрации.
Ни одному моему начальнику в голову не пришло, что на них наравне с судами, правоохранительными органами возлагается обеспечение и охрана моих прав, а виновные в неисполнении обязанностей по реализации прав и законных моих интересов несут за это установленную законодательством ответственность (ст. 10 УВС ВС РФ, ст.3 п.5 ФЗ РФ «О статусе военнослужащих»). 29.05. 2007 года я обратился с рапортом к командиру войсковой части 36136 в связи с подготовкой документов на увольнения в запас.
Начальник по моему рапорту обратился снова к начальнику ВиЭВ с просьбой повторно рассмотреть вопрос обеспечения меня жильём на жилищной комиссии ВиЭВ. Однако резолюция председателя жилищной комиссии, командира в/ч 26913 — начальника штаба ВиЭВ капитана 1 ранга Миронова С.В. последовательно отрицательная. Имея опыт «неприкасаемости» моих прямых начальников, я обратился напрямую в приёмную Министра обороны РФ с просьбой о помощи и личной встрече с Министром обороны РФ по личным вопросам: две письменные жалобы, одна телеграмма, два электронных письма на сайт МО РФ. 14.08.07 года лично был в приёмной МО РФ, мне ответил чиновник от юстиции в звании подполковника, что никто не будет заниматься моим вопросом до решения судов. До настоящего времени, ни каких мотивированных ответов на отправленные мной жалобы о нарушении процедуры увольнения от министерства обороны мне поступало.
Т.е. приёмная МО РФ выполняет роль заслонки «жалобщиков» военнослужащих от Вас, уважаемый, Эдуард Анатольевич, а не органом позволяющим оперативно решать вопросы по защите нарушенных прав военнослужащих. Надеюсь, что мои жалобы в адрес приёмной МО РФ до Вас не доведены. На мою жалобу в военную прокуратуру г. Севастополя о нарушении процедуры увольнения по просьбе прокурора письменно ответил 01.11.07 года командующий Черноморского флота: «Ваше обращение в военную прокуратуру войсковая часть полевая почта 90935 по жилищному вопросу поступило и внимательно рассмотрено, по существу вопроса отвечаю В соответствии с пунктом 1 ст. 118 Конституции Российской Федерации правосудие в Российской Федерации осуществляется только судом.
Судебная власть РФ в лице Новороссийского гарнизонного военного суда от 08.12.06 года в Судебной коллегии по гражданским делам Северо-Кавказского окружного суда от 14 февраля 2007 года (определение № 146 — КГ) постановила решение о непризнании Ваших требований во вторичном обеспечении Вас жилым помещением». К сожалению, жалоба рассмотрена не внимательно, поскольку она была о нарушении процедуры увольнения, хотя и связана с обеспечением жильём. То, что в России правосудие осуществляется только судом, а не военным трибуналом или знаменитыми тройками, например, мне понятно и, слава богу, что пока так. Но данная информация не имеет ничего общего с моей проблемой.
Я потому и жалуюсь, что судебная власть в лице вышеперечисленных судов приняла неправосудное решение, хотя бы по моему мнению. Данный ответ не мотивирован. В ответе не рассмотрены все поставленные мной вопросы, не приняты необходимые меры, не даны исчерпывающие ответы, соответствующие законодательству в соответствии со ст.118 ДУ ВС РФ. Т.е подписав формальный ответ, командующий ЧФ проигнорировал мою жалобу, не выполнил уставную обязанность по охране и обеспечению прав военнослужащих ст.10 УВС ВС РФ. Под государственной защитой прав и свобод понимается направленная на это деятельность всех ветвей государственной власти — законодательной, исполнительной, судебной. Каждая из них, действуя самостоятельно, должна в то же время направлять свои усилия на то, чтобы предоставленные гражданам права и свободы не оставались пустой декларацией, а были предоставлены и защищены на деле. Такое понимание прямо вытекает из установленного в ст. 18 Конституции положения о том, что права и свободы человека и гражданина определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием.
Именно в развитие этих положений и появилась ст. 10 УВС ВС РФ по охране и обеспечению прав военнослужащих их прямыми начальниками. Согласно Федеральному закону «О статусе военнослужащих», социальная защита военнослужащих — граждан и членов их семей является функцией государства и предусматривает реализацию их прав, социальных гарантий и компенсаций органами государственной власти, органами военного управления (пункт 3 статьи 3). Таким образом, моими прямыми начальниками не выполнена функция по защите моих прав, возложенная на них Конституцией РФ, ФЗ «О статусе военнослужащих», УВС ВС РФ. В чём причина такого положения дел. Реализуя принцип единоначалия ст.30 УВС ВС РФ, начальники часто злоупотребляют своим служебным положением с одной стороны, с другой, регламентированный принцип персональной ответственности перед государством, на самом деле не работает.
Если в советской России, эти функции как- то выполняли партийные органы, то теперь эта ниша осталась открытой. Органы военной прокуратуры этих вопросов боятся. Речь идёт не только о защите прав военнослужащих и в частности острого для России социального вопроса о жилье, но и вопросов боеготовности. Я добросовестно выполнил все условия контракта, свой конституционный долг в соответствии со ст.59 Конституции РФ и подлежу увольнению с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе с выслугой более 32 лет. По окончании военной службы, на основании ст.27 Конституции РФ и ст. 6 Федерального закона «О статусе военнослужащих», я избрал местом постоянного жительства город Всеволожск Ленинградской области Российской Федерации. Жилья на территории России я не имею и на этом основании, в соответствии с п.1 статьи 51 Жилищного Кодекса Российской Федерации, органы военного управления, государственные органы, должностные лица обязаны (гл.2 ст. 15, ст.19, ст. 27 Конституции РФ) признать меня нуждающимся в улучшении жилищных условий по избранному после увольнения с военной службы месту постоянного жительства на территории России. Государство не может отказаться от публично данных обязательств ст.45,52,53 Конституции РФ.
В соответствии с «ПОЛОЖЕНИЕМ о порядке прохождения военной службы», утверждённым Указом президента РФ № 1237 от 16 сентября 1999 года ст. 17 Военнослужащий, общая продолжительность военной службы которого составляет 10 лет и более, нуждающийся в улучшении жилищных условий по нормам, установленным федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ, без его согласия не может быть уволен с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, по состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, без представления ему жилого помещения по нормам жилищного законодательства.
При желании указанных военнослужащих получить жилые помещения не по месту дислокации в/ч они увольняются с военной службы и обеспечиваются жилыми помещениями в соответствии с законодательством РФ. В соответствии со Ст.52 Конституции — Права потерпевших от преступлений и злоупотреблений властью охраняются законом. Государство обеспечивает потерпевшим доступ к правосудию и компенсацию причиненного ущерба. В соответствии со ст. 23 п.2 ФЗ РФ «О статусе военнослужащих» в случае необоснованного увольнения с военной службы военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, причиненные им в связи с этим убытки подлежат возмещению в полном объеме. Причиненный таким увольнением моральный вред подлежит возмещению по решению суда на основании волеизъявления военнослужащего. Указанные военнослужащие восстанавливаются на военной службе в прежней (а с их согласия — равной или не ниже) должности и обеспечиваются всеми видами довольствия, недополученного после необоснованного увольнения. Этот период включается в общую продолжительность военной службы и срок, определенный для присвоения очередного воинского звания. Вынужден обратиться к Вам лично по обеспечению и охране моих прав как военнослужащего.
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Профилактика и мониторинг зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе
Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и мониторинг зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе
На правах рукописи
ТУРОВИНИНА Елена Фаридовна
ПРОФИЛАКТИКА И МОНИТОРИНГ
ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
14.00.09 — педиатрия 14.00.03 — эндокринология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
член-корр РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Мельниченко Галина Афанасьевна
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Суплотова Людмила Александровна
Петеркова Валентина Александровна
Гринева Елена Николаевна
Петрушина Антонина Дмитриевна
Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
. состоится октября 2007 г в £ часов на заседании
диссертационного совета Д 208 101 01 при ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава по
адресу 625023, г Тюмень, ул Одесская, 52
С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор О И Фролова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
В России проблема сохранения здоровья детей является приоритетным медико-социальным направлением современного здравоохранения Вопросы формирования здоровья ребенка, прежде всего, включают эффективную первичную профилактику патологических состояний, в том числе обусловленных дефицитом йода Спектр йододефицитных состояний (ЙДС) чрезвычайно широк, к его проявлениям относятся нарушения формирования интеллекта и различные отклонения в состоянии здоровья детей, у взрослых является предпосылкой формирования различной патологии, в том числе заболеваний щитовидной железы и нарушений репродуктивной функции [Герасимов ГА 1997, Касаткина ЭП 1997, Фадеев В В 2005] На фоне йодного дефицита происходит снижение умственного и профессионального потенциала населения в целом, что обуславливает высокую социальную значимость йододефицитных состояний [Ое1агще И 1986, ВОЗ 1993]
Учитывая глобальность проблемы, йодным дефицитом занимаются такие международные организации, как Всемирная организация здравоохранения, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) — в документах которых указано, что унифицированной моделью изучения ЙДС в популяции являются группы детей препубертатного возраста [ВОЗ, ЮНИСЕФ 1994, 2001]
К 2000 г мировое сообщество ожидало успеха от принятых программ по ликвидации йодной недостаточности, что означало бы решение одной из глобальных и социально значимых проблем человечества Действительно, в ряде Европейских стран отмечается нормализация йодного потребления, однако большая часть территорий в мире продолжают, хотя и в меньшей степени по сравнению с предыдущим десятилетием, испытывать недостаток данного микроэлемента [ВОЗ, 2004] В России сохранение проблемы ЙДС связано с отсутствием единой Государственной системы йодной профилактики [Дедов И И, Мельниченко Г А , Трошина Е А 2006] С другой стороны, для оценки изменений обеспеченности йодом в течение определенного времени у населения той или иной территории необходимо проведение систематического мониторинга, представляющего собой междисциплинарную систему мероприятий, направленных на то, чтобы удостовериться в реализации существующих программ
В процессе профилактики ЙДС одним из поздних критериев нормализации йодного потребления является снижение частоты зоба у школьников Поэтому мониторинг зобной эндемии целесообразен при изучении долговременного эффекта программ йодной профилактики [ВОЗ 1994, 2001] Интерпретацию степени тяжести ЙДС по критерию частоты зоба у школьников
затрудняет отсутствие единых нормативов результатов ультразвукового исследования щитовидной железы у детей препубертатного возраста
В то же время существуют доказательства об участии в патогенезе эндемического зоба и эндемического кретинизма комбинированного дефицита йода и селена, а также влиянии дефицита железа на механизмы уменьшения синтеза тиреоидных гормонов [Hess S Y 2002, Kohrle J 2005] Установлено, что дефицит железа, который наблюдается по обобщенным данным среди отдельных групп населения в 2-60 % случаев, значительно уменьшает эффективность проводимой йодной профилактики [Zimmermann М В, 2000] Латентный дефицит железа, даже без анемии, оказывает негативное влияние на состояние здоровья детей [ВОЗ, 2004] В ряде Постановлений Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации (Постановление № 148 от 16 09 2003 г «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения», Постановление № 9 05 03 2004 г «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов») определена необходимость анализа заболеваемости населения, связанной с дефицитом железа, состояния и эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий Данные по распространенности латентного дефицита железа и селена в детской популяции, степени их влияния на эффективность йодной профилактики в России и в Западно-Сибирском регионе отсутствуют Как и отсутствуют результаты комплексной оценки состояния здоровья детей, проживающих в условиях йодного дефицита
Эпидемиологические исследования, проведенные на территории Западно-Сибирского региона в 1994-1996 гг, показали присутствие во всех обследованных территориях природно-обусловленного йодного дефицита от легкой до умеренной степени [Суплотова JIА , Некрасова М Р , Лузина И Г 1998] На основании полученных данных с 1997 г в Тюменской области проводится массовая профилактика ЙДС, носителем йода выбрана пищевая йодированная соль В настоящее время Западно-Сибирский регион — один из первых территорий в России, где сложилась уникальная система мониторинга ЙДС, позволяющая не только оценить результаты йодной профилактики, но и выявить факторы, влияющие на ее эффективность
Цель исследования: оценить результаты мониторинга йододефицитных состояний в Западно-Сибирском регионе на фоне йодной профилактики, выявить факторы, определяющие эффективность превентивных мероприятий и влияющие на состояние здоровья детской популяции
1 Оценить эффективность проводимой программы массовой йодной профилактики и современную распространенность йододефицитных состояний
в детской популяции в разных климато-географических районах ЗападноСибирского региона за период 1994-2006 гг,
2 Оценить социальные антропогенные факторы, влияющие как на эффективность программы йодной профилактики, так и на состояние здоровья детей,
3 Провести комплексную оценку состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста, родившихся с транзиторной гипертиреотропинемией,
4 Изучить динамику состояния зобной эндемии в разных климато-географических зонах Западно — Сибирского региона за период 1994-2006 гг, используя для расчета частоты зоба у детей препубертатного возраста в сравнении нормативы объема щитовидной железы по рекомендациям ВОЗ 1988 (R Gutecunst), ВОЗ 1997 (F Delang) и ВОЗ 2003 (М Zimmermann),
5 Изучить особенности динамики состояния зобной эндемии у детей коренных малочисленных народностей ханты и ненцы на фоне йодной профилактики,
6 Изучить распространенность латентного дефицита железа в детской популяции и его влияние как потенциально струмогенного фактора на выраженность зобной эндемии у школьников в различных климато-географических районах Западно-Сибирского региона,
7 Исследовать распространенность латентного дефицита селена и его влияние на частоту зоба у школьников в различных климато-географических районах Западно-Сибирского региона,
8 Разработать систему комплексного мониторинга микронутриентной недостаточности (йод, железо, селен) и профилактики для детской популяции
Научная новизна исследования
В процессе анализа результатов комплексного социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга получены новые данные о распространенности и выраженности йододефицитных состояний на фоне йодной профилактики за период 1994 — 2006 гг в Тюменской области, Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах (ХМАО и ЯНАО)
Впервые проведен сравнительный анализ информативности нормативов объема щитовидной железы с учетом рекомендаций ВОЗ 1988 (R Gutecunst), ВОЗ 1997 (F Delang) и ВОЗ 2003 (М Zimmermann) в группах детей препубертатного возраста как основного индикатора тяжести зобной эндемии в популяции Выявлено несоответствие йодной обеспеченности ЗападноСибирский региона по критерию медианы йодурии и частоты зоба у школьников с учетом новых нормативов ВОЗ Получена новая математическая модель зависимости объема щитовидной железы от возраста и площади поверхности тела детей препубертатного возраста
По результатам мониторинга йододефицитных состояний за период 19962006 гг впервые оценена динамика зобной эндемии у детей коренных малочисленных народностей ханты и ненцы на фоне йодной профилактики Получены данные, свидетельствующие об улучшении йодной обеспеченности
детской популяции коренных народностей Крайнего Севера ЗападноСибирского региона
Впервые проведен мониторинг результатов неонатального скрининга ТТГ на фоне йодной профилактики в Западно-Сибирском регионе за период 1994 -2006 гг как критерия эффективности йодной профилактики в популяции Получены данные, что на фоне йодной профилактики у беременных в Тюменской области уменьшилось число детей, рожденных с повышенным ТТГ Впервые проведена комплексная оценка состояния детей раннего и дошкольного возраста, родившихся с транзиторной гипертиреотропинемией
Для оценки ситуации с микронутриентной недостаточностью впервые использован комплексный подход с изучением дополнительных социальных антропогенных факторов Выявлен факт несбалансированного питания в сельских семьях Тюменской области и ХМАО
Получены новые данные о распространенности латентного дефицита железа и селена у школьников на фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе На основании определения отношения шансов и линейного регрессионного анализа впервые в России выявлены ассоциации латентного дефицита железа у детей и выраженности зобной эндемии
Впервые в России для территорий зобной эндемии сформированы методологические подходы к унифицированной диагностике сочетанной недостаточности микроэлементов йод, железо и селен
Впервые на основе комплексного анализа результатов социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга разработана система межведомственного взаимодействия и координации программы профилактики йододефицитных состояний и микронутриентной недостаточности
Практическая значимость работы
На основании результатов мониторинга ЙДС скорректирована программа йодной профилактики для различных климато-географических районов Западно-Сибирского региона Полученные уравнения регрессии объема щитовидной железы в зависимости от возраста и площади поверхности тела для групп мальчиков и девочек позволяют оценивать персональные данные УЗИ детей препубертатного возраста, проживающих в Западно-Сибирском регионе
Оценка динамики скрининга неонатального тиреотропного гормона в Тюменской области за период 1994-2006 гг позволила разработать методические указания по профилактике ЙДС в группах повышенного риска, проживающих в условиях зобной эндемии На основании комплексной оценки состояния детей раннего и дошкольного возраста, родившихся с транзиторной гипертиреотропинемией, разработаны рекомендации для проведения превентивных мероприятий в детской популяции
Результаты исследования распространенности латентного дефицита железа и селена в детской популяции на территории Западно-Сибирского региона позволили разработать рекомендации по профилактике и мониторингу сочетанной микронутриентной недостаточности
Получена математическая модель регрессионной зависимости объема щитовидной железы от уровней сывороточного ферритина, которая может применяться для предварительной оценки наличия или отсутствия состояния латентного дефицита железа у дегей без инвазивного вмешательства Разработаны референтные значения уровней сывороточного селена для популяции детей препубертатного возраста
Внедрение результатов исследования
Настоящее исследование является логическим продолжением действующей в Тюменской области программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, у населения Тюменской области» (акты внедрения Департамент здравоохранения Тюменской области от 18 04 2007 г, ГУЗ «Областная клиническая больница» от 09 04 2007 г )
По результатам материалов исследования по мониторингу зобной эндемии и йоддефицитных состояний разработана и внедрена в действие практического здравоохранения программа «Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области на период 2006-2010 гг » (акт внедрения Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области от 28 02 2006 г) Результаты исследования используются при обучении специалистов в области педиатрии, эндокринологии, внутренних болезней, социальной гигиены и организации здравоохранения на кафедрах ФПК и ППС Тюменской Государственной медицинской академии (акт внедрения Государственное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 04 04 2007 г ) На основании положений диссертации разработано методическое пособие «Профилактика йододефицитных состояний в группах риска в условиях зобной эндемии в практике врача первичной медико-санитарной помощи» (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава от 26 10 2006 г )
Работа поддержана грантом губернатора Тюменской области (постановление правительства Тюменской области 26 10 2006 г)
Основные положения, выносимые на защиту
1 Эффективность йодной профилактики в Западно-Сибирском регионе подтверждается показателями медианы йодурии более 100 мкг/л и снижением выраженности состояния зобной эндемии за период 1994 — 2006 гг по критерию частоты зоба у школьников по УЗИ с учетом нормативов ВОЗ 1988 (R Gutecunst) в Тюменской области с умеренной до легкой степени, в ХМАО и ЯНАО — с тяжелой до умеренной степени тяжести Определено несоответствие йодной обеспеченности по критерию медианы йодурии и тяжести зобной эндемии по критерию частоты зоба с учетом нормативов ВОЗ 2003 (М Zimmermann)
2 На фоне йодной профилактики проводимой в Западно-Сибирском регионе за период 1994-2006 гг, снизилась частота рождения новорожденных с ТТГ более 5 мЕд/л в Тюменской области в два раза и в ЯНАО в полтора раза Что определяет уменьшение выраженности йододефицитных состояний по критерию неонатальной гипертиреотропинемии до легкой степени в Тюменской области, до умеренной степени тяжести в ЯНАО
3 В группах детей, перенесших неонатальную транзиторную гипертиреотропинемию, выявлено снижение психоневрологических функций и показателей физического развития в раннем и дошкольном периодах Внедрение системы йодной профилактики в Тюменской области позволило снизить частоту рождения детей с неонатальной транзиторной гипертиреотропинемией более 20 мЕд/л в 10 раз с 2,4 % (1994) до 0,24 % (2006)
4 В группах детей коренных малочисленных народностей ханты и ненцы на фоне йодной профилактики за десятилетний период отмечается повышение медианы йодурии более 100 мкг/л, снижение выраженности состояния зобной эндемии по критерию частоты зоба с учетом нормативов ВОЗ 1988 (ЯОи1есип81) от тяжелой до умеренной степени тяжести
5 В Западно-Сибирском регионе на фоне зобной эндемии во всех обследованных группах детей препубертатного возраста выявлена широкая распространенность латентного дефицита железа, подтвержденная унифицированными критериями сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину Путем линейного регрессионного анализа и расчета отношения шансов развития зоба на фоне различных показателей в группах детей препубертатного возраста определено наличие синдрома взаимного отягощения двух популяционно-значимых состояний зобной эндемии и латентного дефицита железа
Материалы диссертации доложены и обсуждались на областной научной — практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии», (Тюмень, 2000), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001), на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001), окружной конференции молодых ученых и специалистов Ханты — Мансийского автономного округа «Наука и образование 21 века», (Сургут, 2001) Результаты исследований представлены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2001), конференции, посвященной 25-летию городского эндокринологического центра (Екатеринбург, 2001), 2-ом Российском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2002), 3-ем Российском конгрессе эндокринологов «Эндемический зоб» (Москва, 2003), Международном симпозиуме «Человек и лекарство» (Москва, 2003). Результаты исследования обсуждались на областных конференциях
эндокринологов «Современные проблемы эндокринологии» (Тюмень, 2002, 2003), «Актуальные вопросы тиреоидологии» (Тюмень, 2004), «Актуальные вопросы эндокринологии» (Тюмень, 2005, 2006), 6-ой Всероссийской конференции «Экологические проблемы промышленных регионов» (Екатеринбург, 2004), 1-ом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), областной конференции акушеров-гинекологов Курганской области (Курган, 2006), 5-ом Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), совещании главных санитарных врачей Уральского Федерального округа (Тюмень, 2007), семинаре ЮНИСЕФ «Стандартизация и повышение качества эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007)
Официальная апробация диссертации состоялась 11 04 2007 на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально — промышленного комплекса» в ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава
По теме диссертации опубликовано 45 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 281 странице, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 62 таблицы и 93 рисунка Список литературы содержит 287 источников (в том числе 120 отечественных и 167 иностранных)
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
На протяжении периода 1994-2006 гг исследование йодного дефицита в Западно-Сибирском регионе проводилось согласно протоколам ВОЗ и ЮНИСЕФ (1993, 2001) с использованием унифицированной системы идентификации ЙДС (табл 1)
Основным организационным методом мониторинга ЙДС явился экспедиционный метод с выездом в точки назначения бригады врачей в составе- эндокринолог (личное участие автора), педиатр, врач функциональной диагностики Всего за период 1994 — 2006 гг по программе контроля и профилактики ЙДС проведено обследование 20 327 жителей трех субъектов Западно-Сибирского региона районы юга Тюменской области, ХМАО, ЯНАО В том числе за период 1994-2006 гг обследовано 17 900 детей препубертатного возраста 9-12 лет (ДПВ) По программе скрининга врожденного гипотиреоза в Тюменской области за период 1994 — 2006 гг проведено 273 803 исследования неонатального ТТГ
Индикаторы и критерии тяжести йододефицитных состояний (ВОЗ, 1994 г )
Индикатор Референтная популяция Степень тяжести зобной эндемии
Легкая Умеренная Тяжелая
Медиана йодурии, мкг/л ДПВ 55-99 20-49 30
Частота зоба (УЗИ-объем > 97 перцентиля),% ДПВ 5-19,9 20-29,9 >30
Медиана тиреоглобулина сыворотки, мкг/л Д+В 10-19,9 20-39,9 >40
ТТГ > 5мЕД/л, % при неонатальном скрининге Новорожденные 3-19,9 20-39,9 >40
Примечание ДПВ — дети препубертатного возраста (6 — 12 лет), Д+В — дети и взрослые
В соответствии с поставленными задачами мониторинга ЙДС в структуре исследования можно выделить 7 основных этапов (табл 2) Выборка территорий для мониторинга ЙДС в Тюменской области получена кластерным методом пропорционально генеральной совокупности населения (ПГС) Мониторинг ЙДС в северных регионах проводился в районах с наиболее тяжелым йодным дефицитом по данным 1994 — 1996 гг, выборка территорий проводилась продольно-слепым методом
Моделью изучения йододефицитных состояний в популяции являются дети препубертатного возраста 6-12 лет (ДПВ) [ВОЗ, ЮНИСЕФ 1993, 2001] Распределение по возрасту и полу в группах детей (п = 4375), обследованных в процессе мониторинга 1997 2006 гг и показатели площади поверхности тела (ППТ) представлены в таблице 3
Общая характеристика групп обследованных школьников, 1997 — 2006 гг
Район,период Всего Основная Возраст, ППТ, м2 Девочки
исследования (п) национальность лет (М±ВБ) (M±SD) мальчики
Тюменская область 1488 Русские 10,35±2,14 1,21±0,4 1,15
ХМАО 1997 1998 649 Русские 11,47±2,23 1,28±0,3 0,99
Тюменская область 1486 Русские 10,56±1,06 1,24± 0,17 1,16
ХМАО 2004 — 2006 323 Русские 10,46±1,42 1,2± 0,17 1,21
ХМАО 2004 — 2006 102 Ханты и манси 11,41±2,14 1,23± 0,24 1,01
ЯНАО 2004 — 2006 212 Русские 10,31±0,93 1,25± 0,17 1,23
ЯНАО 2004-2006 115 Ненцы 10,03±1,88 1,04± 0,18* 1,19
Всего 4375 Русские 10,65±1,68 1,23±0,28** 1,13
*- различия ППТ коренных малочисленных народностей ненцы и детей пришлого населения Севера Западно-Сибирского региона достоверны, р=0,0002, **- без коренных национальностей
Общий дизайн и структура исследования__
Этапы исследования Задачи и типы статистической обработки Объем выборки, п
Изучение эпидемиологии ИДС в Тюменской области, Ханты — Мансийском (ХМАО) и Ямало-Ненецком (ЯНАО) автономных округах 1994 — 1996 гг Ретроспективный анализ первичных эпидемиологических исследования ЙДС 15 272, из них 13 525 ДПВ и 1747 взрослых
Мониторинг ЙДС в ХМАО и ЯНАО, 1997 -1998 гг Ретроспективный анализ результатов внедрения программы мониторинга ЙДС 649 ДПВ
Мониторинг ЙДС в южных районах Тюменской области 1999-2003 гг Проспективный этап, продольные репрезентативные исследования ЙДС в Тюменской области 2 168, из них 1 488 ДПВ, 680 взрослых
Скрининг неонатального ТТГ в Тюменской области, ЯНАО 1994 — 2006 гг Ретроспективная динамическая оценка результатов мониторинга неонатального ТТГ, 1994 — 2006 гг 273 803
Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста, перенесших неонатальную транзиторную гипертиреотропинемию Проспективное когоргное исследование на базе многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии 162 ребенок в возрасте от 0 до 6 лет включительно
Мониторинг ИДС и изучение потенциальных, струмогенных факторов в Тюменской области, ХМАО и ЯНАО, 2004 — 2006 гг Проспективный этап с поперечным исследованием потенциально струмогенных социальных и медицинских факторов дефицита железа и селена Этап проведен путем кластерной выборки пропорционально генеральной совокупности населения в Тюменской области Мониторинг зобной эндемии в ХМАО и ЯНАО осуществлен в районах с наиболее тяжелым йодным дефицитом по первоначальным исследованиям 2 238 ДПВ, дополнительно анкетирование 1050 взрослых
Преобладающая национальность в процентном соотношении 74 % -русские дети, ханты — 1,25 %, ненцы — 2,6 % Остальные школьники (в совокупности 22,15 %) являются представителями многонациональной Сибири татары, украинцы, казахи, немцы и другие национальности
Согласно Хельсинской Декларации о проведении научных исследований все обследования детей выполнялись после подписания родителями информированных согласий В школах-интернатах, где обследовались дети коренных народностей, информированные согласия подписаны социальными педагогами и директорами школ
Применялись клинические методы исследования сбор анамнеза, осмотр, антропометрия обследованных школьников Для оценки социальных факторов применен метод анкетирования родителей обследованных школьников
В процессе исследования изучались стандартизованные методы оценки ИДС пальпаторное исследование щитовидной железы (ЩЖ) с использованием классификации ВОЗ, 2001г Ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением размеров, объема и структуры ЩЖ с помощью портативного УЗ
— сканера 200 «Pie Medical»c датчиком 7,5 Мгц Расчет объема ЩЖ проведен по формуле V = [(W х D х L) х 0,479 справа + (W х D х L) х 0,479 слева], где W, D, L — ширина, толщина и длина долей щитовидной железы соответственно, 0,479
— коэффициент поправки на эллипсоидность Объем ЩЖ оценивался с учетом ППТ, формула Дюбуа-Дюбуа Для оценки динамики состояния зобной эндемии по результатам УЗИ применен расчет частоты зоба в сравнении с учетом нормативов ВОЗ, 1988 (R Gutecunst), 1997 (F Delange), 2003 (M.Zimmermann)
Определение уровня экскреции йода с мочой с помощью церий-арсенитового метода за весь период 1994-2006 гг проводилось в лаборатории клинической биохимии ГУ ЭНЦ РАМН г Москвы (директор — академик РАН и РАМН И И Дедов)
Определение неонатального ТТГ проведено с помощью иммунодиагностической системы «Дельфия» в лаборатории ГЛПУ Тюменский областной перинатальный центр, (главный врач — д м н ЕВ Кашуба)
За период с 2000 по 2002 год на базе поликлинического отделения многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии под наблюдением находились 162 ребенка в возрасте от 0 до 6 лет включительно Соотношение мальчиков и девочек было 1 1,05 Обследование детей, родившихся с транзиторной гипертиреотропинемией, проводилось с использованием клинических, лабораторных и функциональных методов исследования
— изучались индивидуальные особенности адаптации ребенка в неонатальный период Проведено антропометрическое обследование детей с оценкой физического развития с помощью перцентильных таблиц стандартов роста и веса, разработанных для мальчиков и девочек по данным National Center for Health statistics, США, русификация И И Дедова с соавт (1997),
— лабораторные исследования включали развернутый анализ крови и мочи (по общепринятым методикам), тиреодный статус детей на первом году жизни, в раннем и дошкольном возрасте оценивался путем определения в сыворотке
крови уровня ТТГ и свободного Т4 методом иммуноферментного анализа с использованием химических реактивов для определения ТТГ — набор «Алькор-Био», «Хемо» Норма 0,2-3,2 мЕД/л, для определения св Т4 — набор «Иммуно-тест» Норма 10-25 пмоль/л Исследования проводились в иммунологической лаборатории ГЛПУ Тюменский областной перинатальный центр,
— оценка нервно-психического развития детей на первом году жизни проведена методом скринирующей количественно-качественной оценки JI Т Журбы и Е M Мастюковой (1981), нервно-психическое развитие детей от 3 до 6 лет включительно оценивалось по методике сокращенного рисуночного теста Гудинаф-Харриса (Goodenouph — Harris Drawing Test), оценка рисунка проводится по двухбалльной системе по 37 пунктам с пересчетом по шкале IQ Векслера с учетом пола и возраста ребенка, психическое развитие детей 1 -3 года характеризовалось по шести показателям речь, эмоциональное развитие (общение), образовательная деятельность, навыки, умения, моторика,
— коэффициент психического развития вычислялся по формуле (Гунина Е В , 1993) KP = (ВПРхЮО) KB, где ВПР — возраст психического развития ребенка (в месяцах), средний показатель психического развития по шести факторам, KB — календарный возраст в месяцах от рождения до даты обследования Полученные показатели сопоставляются с коэффициентом развития 120-110 — высокое развитие, 110-90 — нормальное развитие, 90-80 -слабое развитие, 80-70 — критический уровень развития,
— оценка резистентности организма ребенка рассчитана по количеству всех острых заболеваний в течение года наблюдения Кратность острых заболеваний не более 4 раз за период первого года жизни оценивалась как удовлетворительная резистентность, более 4 раз в течение первого года жизни -как неудовлетворительная
Из общей группы детей, обследованных в трех административных территориях области для определения показателей железодефицитных состояний случайным образом выбрано 210 школьников из южных районов, 152 школьника из ХМАО и 91 из ЯНАО (п = 453) Исследовались лабораторные показатели железодефицитных состояний количество эритроцитов, содержание гемоглобина» содержание сывороточного железа Оценка латентного дефицита железа проведена согласно протоколу ВОЗ (2004) с определением показателей сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину методом иммуноферментного анализа ELISA Использованы наборы DRG-Diagnostics (USA) — на базе лаборатории многопрофильной клиники ГОУ ВПО Государственной Тюменской медицинской академии Росздрава (ректор — профессор, д м н Э А Кашуба)
Определение концентрации сывороточного селена проведено методом атомной масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой с использованием квадрупольного масс-спектрометра Elan 9000 (Perkin Elmer, США) на базе АОН «Центр биотической медицины» г Москва (директор -профессор, д м н А А Скальный) Лаборатория аккредитована при Федеральном центре Госсанэпиднадзора при МЗ РФ (аттестат аккредитации
ГСЭН RU ЦОА 311, регистрационный номер в Государственном реестре РОСС RU0001 513118 от 29 05 2003)
Количественное определение концентрации йода в образцах поваренной соли, принесенной учащимися из дома, и в образцах, взятых из школьных столовых, проводилось с использованием метода йодометрического титрования согласно МУК 4 1 1106-02 в аттестованной и аккредитованной лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» (главный врач — д м н Ю В Устюжанин)
Статистический анализ проводился с применением пакета программ Statistica 6 0, SPSS 12 0 и программы Biostatistica 4 03 (S. Glantz, перевод «Практика», 1998) Для сравнения двух зависимых выборок использованы тесты Уилкоксона (W) и Манна-Уитни (Т) Сравнение более двух независимых выборок проведено с учетом критерия Крускала-Уоллиса (Н), для более двух зависимых выборок проводился анализ Фридмана (F) При сравнении относительных показателей использовался критерий % 2 (хи — квадрат) и двусторонний критерий Фишера (Р) При изучении ассоциаций проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена, линейный регрессионный анализ с определением коэффициента регрессии, статистики Вальда «X 2 (хи — квадрат) Для оценки влияния струмогенных факторов на развитие зоба рассчитан показатель отношения шансов Данные в тексте и таблицах представлены в виде Me, Р97 (Me — медиана, Р97 — 97-ая перцентиль) или М ± SD (где М — средняя арифметическая, SD -среднеквадратическое отклонение) Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Программа профилактики йодного дефицита б Западно-Сибирском регионе
За период 1994-2006 гг программа «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, у населения Тюменской области» прошла этапы обоснования, практического внедрения, организации мониторинга ее эффективности (рис 1) Законодательной базой программы явились региональные нормативные документы Постановление Главного Государственного врача по Тюменской области №17 от 15 09 1997 «О профилактике йоддефицитных состояний», Постановление Правительства Тюменской области от 1997 г «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Тюменской области», Постановление Губернатора от 22 03 2001 г № 98 «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге в Тюменской области»
Рис 1 Этапы программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода,
у населения Тюменской области»
В указанных Постановлениях четко прописаны меры по выполнению областной программы йодной профилактики обязанности центров Госсанэпиднадзора по проведению анализа йоддефицитных состояний на территории области, меры по обеспечению детских и подростковых учреждений йодированной солью, руководителям торговых предприятий предложено заключить договоры с предприятиями-изготовителями йодированной соли, комитету по печати и полиграфии Тюменской области рекомендовано проведение санитарно-просветительской работы среди населения по йодной профилактике, главным санитарным врачам городов и районов предписано обеспечить строгий контроль качества ввозимой на территорию области йодированной соли
В настоящее время областная программа йодной профилактики представляет собой стройную многокомпонентную систему межведомственного взаимодействия и координации, выполняющую превентивные мероприятия (рис 2)
Рис 2 Система реализации программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, в Тюменской области»
Потребность в йодированной соли для территорий Тюменской области составляет 4722,228 тонн в год, расчет произведен согласно рекомендациям Эндокринологического научного центра РАМН и письма департамента МЗ РФ от 23 06 1997 г №1159-115
Реализация подпрограммы «Социально-гигиенический мониторинг (СГМ) в Тюменской области в 1999-2005гг» и контроль содержания йода в соли проводится во всех районах Тюменской области Центрами Государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) Жесткий контроль инспектирующих органов позволил достигнуть в Тюменской области
уменьшения доли продаваемой некачественной йодированной соли с 14,3 % в 1999 г, до 3 % в 2006 г
По критериям ликвидации йододефицитных состояний, предложенным ВОЗ, ЮНИСЕФ и МКЙДЗ (1999), массовая йодная профилактика среди населения будет эффективна, если более 90 % семей употребляют йодированную соль В то же время процент домашних хозяйств с использованием йодированной соли колеблется от 90 % в Америке до 66 % в странах Восточного Средиземноморья и 27 % в Европе [Global Data Base on Iodine, 2004] В России доля домохозяйств, использующих йодированную соль, в 2006 г составила 28 % [Дедов И И, Мельниченко Г А , Трошина Е А 2006] При социально-гигиеническом мониторинге ЙДС в южных районах Тюменской области проведено исследование домашней соли школьников, обследованных в 2005-2006 гг (п=575) При этом нормальная концентрация йода — 40,5 ± 12,0 мкг/кг, установлена в 41 % проб домашней соли, пониженная концентрация -23,2 ± 8,0 мкг/кг — в 9 % Общая доля домохозяйств, использующих йодированную соль в Тюменской области, в 2006 г составила 50 % Одновременно установлено, что концентрация йода в образцах соли, взятых из школьных столовых г Тюмени и южных районов области, в 100 % случаев соответствует нормативным показателям
Для оценки социальных факторов, влияющих на эффективность йодной профилактики в Тюменской области, в ходе мониторинга ЙДС проанализированы результаты анкетирования родителей школьников, участвующих в обследовании В ходе анкетирования учитывались социальные и бытовые факторы образование и социальный статус родителей, место рождения и стаж проживания детей в йододефицитном регионе, наследственность, употребление йодированной соли, применение витаминов, а также особенности питания семей Респондентами данного фрагмента исследования стали 1050 жителей области, проживающих в г Тюмени (п=229), в южных районах области (п=653), в Кондинском районе ХМАО (п=168) При этом оказалось, что по данным анкетирования употребляют йодированную соль в домашних условиях 49 % школьников из южных районов области и 45 % семей северных школьников (р=0,08) В качестве демонстрации отсутствия возможной замены йодированной соли другими альтернативными носителями йода служат ответы на блок вопросов о питании Половина тюменских респондентов употребляют рыбу и морепродукты один раз в неделю — 48 % Более трети питаются этими продуктами только один раз в месяц — 36,7% Северное население ХМАО употребляют рыбу и морепродукты более часто 21,6 % — либо каждый день, либо через день, 60 % — один раз в неделю, 15,7 % -один раз в месяц (достоверность различий между южными и северными группами р=0,000)
При анализе анкетирования семей школьников трех обследованных территорий выявлены другие характерные особенности рационов питания Обращает внимание редкое употребление детьми основных групп продуктов, поставщиков белка и железа Каждый пятый ребенок сельскохозяйственной
зоны области употребляет молоко и молочные продукты не чаще одного раза в неделю, в Кондинском районе ХМАО — каждый четвертый Через день молоко и молочные продукты употребляют 30 % всех анкетированных семей, не зависимо от места проживания — (р=0,69) Мясо и мясопродукты употребляют один раз в неделю 11,4 % семей г Тюмени, 15,9 % жителей сельской зоны юга области, 7,4 % из анкетированных семей северных школьников (р=0,000) Крайне редко — один раз в месяц употребляют мясные продукты 3,4 % семей детей сельскохозяйственного юга Тюменской области, там, где теоретически мясо должно быть более доступным продуктом Преодоление проблемы несбалансированного домашнего рациона для ДПВ возможно в системе школьного питания Статистически значимых зависимостей развития зоба у школьников при различных вариантах рациона питания их семей не выявлено
По результатам анкетирования 33 % респондентов из южных районов Тюменской области и 27 % северных семей (р=0,09) оценили свои материальные доходы ниже среднего уровня При определении корреляционных зависимостей выявлено, что чем ниже материальный доход семьи, тем более ребенок подвергается риску развития зоба (г = — 0,22, р=0,00), что в условии добровольного выбора покупать или нет йодированную соль, приводит к выбору более дешевой нейодированной соли Решить данную проблему возможно только на Государственном уровне путем принятия Закона о всеобщем йодировании соли, поскольку в Конвенции ЮНИСЕФ указано, что все дети имеют право на полноценное питание, в том числе на обеспечение йодом
Медико-биологический мониторинг зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе
Западно-Сибирский регион в настоящее время входит в последнюю, самую долговременную и трудоемкую фазу выполнения программы профилактики ЙДС — стадию консолидации, целью которой является закрепление достигнутых результатов, обеспечение мониторинга и периодической оценки эффективности превентивных мероприятий
По результатам йодурии в 1994-1996 гг йодный дефицит средней степени тяжести выявлялся в районах Заполярья и Приполярья ЯНАО, Приуралья, Полярного Урала и в сельских районах Среднего Приобья ХМАО В крупных городах ХМАО (Сургут, Нижневартовск, Ханты — Мансийск), а также в районах юга области и в г Тюмени изначально определялся легкий йодный дефицит (рис 3)
Первичные эпидемиологические данные 1994-1996 гг до начала йодной профилактики по критерию йодурии свидетельствовали о йододефицитных состояниях у подавляющего большинства детей Западно-Сибирского региона (77 %)
Рис 3 Йододефицитные состояния в Западно-Сибирском регионе, 1994 -1996 гг А — по критерию медианы йодурии, В — по критерию частоты зоба (метод пальпации и УЗИ по ВОЗ 1988)
На фоне проводимой программы «Контроль и профилактика йододефицитных состояний в Тюменской области» уже спустя два года в г Тюмени и районах юга области отмечалось повышение медианы йодурии до уровней более 100 мкг/л (МЙ) Медиана йодурии в 2006 г в Тюменской области составила 117 мкг/л, что отражает улучшение йодного потребления (табл 4). В целом территория обследованных районов области в 2006 г по результатам частотного распределения йодурии является йоднасыщенной на 60,8 % При этом уровни йодурии 50 — 99 мкг/л выявлены в 31 % проб мочи Уровни йодурии 20 — 50 мкг/л определены в 5,6 % проб мочи школьников юга области Показатели йодурии менее 20 мкг/л в группах ДПВ территорий области в 2006 г отсутствуют
Динамика медианы йодурии в процессе мониторинга йододефицитных состояний, Западно-Сибирский регион, 1994-2006 гг
Медиана йодурии по территориям (мкг/л, п)
Период Юг Тюменской области Среднее Приобье ХМАО Приуралье ХМАО Приполярье ЯНАО Заполярье ЯНАО отличия Н;р
19941996 71,4/3043 62,8 /1557 43/548 49/621 38,8 /268 71,0,00
20042006 117/1454 128 /249 147,2 /176 161/111 118/212 19,64, 0,00
Я7р 84/0,00 76/ 0,00 37/0,04 81/0,00 89/0,00 —
В районах Среднего Приобья ХМАО и Приуралья показатели медианы йодурии у ДПВ улучшились к 2000 г В настоящее время в обследованных территориях ХМАО и ЯНАО на фоне региональных программ йодной профилактики также отмечается повышение показателей медианы йодурии до уровней более 100 мкг/л (табл 4) В 2006 г показатели йодурии менее 20 мкг/л присутствуют в 1 % проб мочи северных школьников, против 30 % в 1996 г Полученные нами данные отличаются от результатов исследований в Восточной Сибири В Омской области за последние десять лет не произошло снижения заболеваемости ЙДС [Басов Ю Н, 2003] В Иркутской области сохраняется умеренная степень тяжести йодного дефицита — МЙ 20-49 мкг/л [Карчевский А Н , 2001]
В процессе регрессионного анализа выявлено, что в условиях йодной недостаточности в Западно-Сибирском регионе в 1996 г коэффициент регрессии между МЙ и частотой йодододефицитных проб с йодурией менее 100 мкг/л составил г2 = -0,89 (р=0,04) Чем севернее, тем больше оказывался процент йодной недостаточности и меньше показатель МЙ Результат регрессионного анализа данных 1996 г выражен уравнением у = 139,69 -1,07*х, где у — частота йодурии ниже 100 мкг/л, х — МЙ значения 1996 г
На фоне проводимых программ йодной профилактики в ЗападноСибирском регионе коэффициент регрессии между МИ и частотой йодурии менее 100 мкг/л составляет г2 = -0,62 (р=0,26) Зависимость распределения ЙДС по критерию МИ от широты расположения не выявляется, что обусловлено общим улучшением йодного обеспечения Уравнение регрессии в 2006 г у = 190,83 — 1,23*х, где у — частота йодурии менее 100 мкг/л, х — МЙ 2006 г Показатели йодурии всех обследованных районах Западно-Сибирского региона указывают на общее улучшение йодного обеспечения населения (рис 4)
Рис 4 Обеспеченное гь йодом в Западно-Сибирском регионе, по критерию медианы йодурии (МЙ) 2006 г
Таким образом, метод пальпации может быть методом выбора при проведении динамических обследований школьников, проживающих в условиях тяжелой зобной эндемии, особенно в труднодоступных районах Ограничение к применению метода пальпации для мониторинга зобной эндемии составляют группы детей коренных народностей Крайнего Севера ханты и ненцы, в виду их антропометрических особенностей [Ахматов В Н, 1993, Соколов АГ, 1994] Поскольку по результатам пальпации ЩЖ большинство ложно-положительных случаев (зоб пальпируется, но не подтверждается УЗИ) определяется при ППТ менее 1,0м2 [М Zimmermann 2000]
Динамика зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе по результатам ультразвукового исследования
В эпидемиологических исследованиях в Тюменской области в период 1994-1996 гг для оценки изучения частоты зоба по результатам УЗИ использовались нормативы ВОЗ 1988 г (R Gutecunst) Для изучения динамики состояния зобной эндемии в процессе мониторинга ЙДС в Тюменской области использовались как нормативы ВОЗ 1988 (R Gutecunst), ВОЗ 1997 (F Delang), так и новые нормативы ВОЗ 2003 (М Zimmermann)
В 1994-1996 гг в районах Заполярья, Приполярья, Приуралья, Полярного Урала, в ряде сельских районов средней полосы и юга Западной Сибири по данным УЗИ ЩЖ зобная эндемия составляла тяжелую степень (частота зоба более 40 %, в отдельных районах 87,9 %) В крупных городах ЗападноСибирского региона — Сургут, Нижневартовск, Салехард, Тюмень, Ялуторовск, Ишим — определялась умеренная зобная эндемия (частота зоба менее 30 %)
На фоне йодной профилактики во всех обследованных районах юга Тюменской области анализ результатов УЗИ ЩЖ по нормативам ВОЗ 1988 (R Gutekunst) выявил динамику снижения распространенности зоба среди школьников за период 1994 — 2006 гг (табл 5)
Общую тенденцию южных районов отражает динамика частоты зоба у школьников г Тюмени Где по результатам 1994 г при использовании нормативов ВОЗ 1988 (R Gutekunst) частота зоба у ДПВ составляла 38 %, что отражало тяжелую степень тяжести зобной эндемии В динамике по данному нормативу частота зоба снизилась до 14 % в 1998 г и 7 % в 2006 г — показатели легкой эндемии Для сравнения мы рассчитали в г Тюмени частоту зоба по нормативам ВОЗ 1997 (F Delanqe), которая составила в 2004 г 2 %, что соответствовало бы полному отсутствию зобной эндемии Однако, с учетом нормативов ВОЗ 2003 (М Zimmermann) в г Тюмени распространенность зоба среди ДПВ в 2006 г составляет 12 % — критерий легкой зобной эндемии В целом по результатам УЗИ в районах Тюменской области отмечается снижение выраженности зобной эндемии по критерию частоты зоба с учетом нормативов объема ЩЖ ВОЗ 1988 (R Gutecunst) со средней до легкой степени тяжести По критерию частоты зоба у ДПВ с учетом нормативов ВОЗ 2003 (М Zimmermann) в совокупности территория Тюменской области в 2006 г является регионом зобной эндемии средней степени тяжести Причем несколько большие частотные показатели выявлены в группах детей 11-12 лет, чем у 8-10 летних школьников южных районов области, что связано с остаточным действием йодного дефицита (табл 5)
В обследованных северных территориях по нормативам ВОЗ 1988 (R Gutecunst) частота зоба у ДПВ в 1996 г составляла от 53 % до 80 %, что отражало тяжелую степень зобной эндемии По этим же нормативам в 2006 г отмечается снижение выраженности зобной эндемии у школьников до умеренной степени В то же время в обследованных группах детей ХМАО и ЯНАО показатели частота зоба у ДПВ с учетом нормативов ВОЗ 2003 (М Zimmermann) составили в 2006 г тяжелую степень выраженности зобной эндемии (табл 6)
Динамика частоты зоба в группах ДПВ по результатам УЗИ, южные районы Тюменской области_
Период Тюменская область, всего (п) Частота зоба, по нормативам ВОЗ 1988 (Я ОтесшнО, % (п’/п2) Частота зоба, по нормативам ВОЗ 1997 (Б Бе1аеде),%(п1/п2) Частота зоба, по нормативам ВОЗ 2003 (М Zimmermann), % (n’/n2)
8-10 лег 11-12 лет 8-10 лет 11-12 лет 8-10 лет 11-12 лет
1994-1996 3043 36,9 (512/1387) 36,7(424/1156) 12 (166/1387) 9 (104/1156) 87 (206/1387) 85 (983/1156)
1997-1999 528 18,9 (64/338) 15(28/190) 3 (11/338) 3 (6/190) 61 (206/338) 70 (165/190)
2000-2003 962 15 (75/503) 17(78/459) 6 (30/503) 4(18/459) 67 (337/503) 77,3 (353/459)
2004-2006 1454 9 (62/689) 12,6 (92/730) 3 (21/689) 3 (22/730) 24 (165/689) 30,6 (223/730)
Прим п1 — количество детей с зобом в обследуемой группе, п2 — количество детей в обследуемой груше,
Динамика частоты зоба в группах ДПВ по результатам УЗИ, ХМАО и ЯНАО_
Территория, период Всего (п) Частота зоба, По нормативам ВОЗ 1994 (Л ОМесшмЛ), % (п’/п2) Частота зоба, По нормативам ВОЗ 1997 (Р Ве1апёе) % (п1/п2 ) Частота зоба, по нормативам ВОЗ 2003 (М Zimmermann) % (n’/n2)
8-10 лет 11-12 лет 8-10 лет 11-12 лет 8-10 лет 11-12 лет
Среднее Приобье 1996 87 38,9 (18/47) 33,3 (14/40) 15 (7/47) 12,1 (5/40) — —
Среднее Приобье 2006 198 30,4(34/112) 27,9(24/86) 7,1(8/112) 8,1(7/86) 58(65/112)_ 62,8(54/86)
Приуралье ХМАО 1996 180 56,1(55/98) 47,5(39/82) 9,1(9/98) 8,5(7/82) — —
Приуралье ХМАО 2006 121 31,8(28/88) 18,2 (11/33) 3,4 (3/88) 3 (1/33) 59 (52/88) 51,5 (17/33)
Приполярье ЯНАО 1996 452 20,9(46/220) 16,4(38/232) 3,6 (8/220) 1,7 (4/232) — —
Приполярье ЯНАО 2006 112 22,6(14/62) 11,1 (4/36) 9,7 (6/62) 13,8 (5/36) 69,3 (43/62) 66,7 (24/36)
Заполярье ЯНАО 1996 270 14,1 (13/90) 29,4(53/180) 2,02 (2/99) 4,4 (8/180) — —
Заполярье ЯНАО 2006 212 48,8(63/129) 30,1 (25/83) 8,5(11/129) 7,2 (6/83) 67,4(87/129) 53 (44/83)
Прим п1 — количество детей с зобом в обследуемой группе, п2 — количество детей в обследуемой группе
В группах девочек южных территорий области за период 1994-2006 гг статистически значимое снижение показателей медианы объема ЩЖ отмечается в возрастных группах 9-10и 11-12 лет (табл 7)
Динамика медианы (Ме) и 97-ой перцентили (Р97) УЗИ объема щитовидной железы у девочек (8-12 лет) Западно-Сибирского региона, 1994-2006 гг
Возрастает) Тюменская область (Ме, Р97), мл Отличия, Б,р ХМАО (Ме, Р97), мл Отличия, Т,р ЯНАО (Ме, Р97), мл Отличия, Т,р
1994 1998 2006 1996 2006 1996 2006
8 4,3,6,3 2,1,4,9 3,8,4,4 0,5, 0,76 4,6,7,36 4,4,5,73 32, 034 4,56,7,4 3,01, 3,56 24 0,72
9 4,7,7,4 2,7,5,3 3,4,6,3 27,9, 0,00 4,6, 10,2 4,8,8,85 253 0,13 5,33, 9,5 6,1,9,7 207 0,82
10 5,2,7,9 3,1,7,3 4,2,7,6 41,4, 0,00 5,4,9,5 5,9, 12,63 843 0,00 6,1; 9,7 5,11, 11,2 758 0,12
11 5,4,8,5 4,6,7,6 4,9,8,8 10,9, 0,04 6,1, 10,9 6,8, 14Д 408 031 7,1, 11,31 5,4, 12,08 242 0,01
12 7,3,10,7 5,2,10,7 5,1,8,9 9,41, 0,01 6,9, 12,04 6,8, 14,22 97 034 8,2,12,6 6,4,11,6 36 0,17
В обследованных группах мальчиков статистически значимая динамика снижения медианы объема ЩЖ за период 1994-2006 гг отмечается во всех возрастных группах, обследованных в районах Тюменской области (табл 8)
Динамика медианы (Ме) и 97-ой перцентили (Р97) УЗИ объема щитовидной
Тюменская область р. ХМАО о. ЯНАО р.
Й (Ме, Р97), мл иГ (Ме, Р97), мл н» (Ме, Р97), мл и
в* 1994 1998 2006 вГ 1996 2006 оГ 1996 2006 §
8 4,1, 3,1,5Д 3,1,4,6 10,1 4,7,7,8 4,45, 16, 4,55, 3,4,6,51 23,
6,4 0,01 7,84 0,77 7,18 0,01
9 43, 3,2,5,6 3,6,6,5 37,7 4Д9Д 5,03, 212 433, 6,4; 11,4 134
7,4 0,00 8,5 0,22 9,6 0,4
10 4,8, 2,9; 5,8 3,8,7,1 43,2 5,09,8,9 4,92, 990 5,86,8,7 6,2,11,4 657
6,8 0,00 8,82 0,06 0,77
И 5Д 4,1,7,8 4,4,9,2 24,1 5,5,9,5 5,81, 430 6,86, 6,01,8,2 227
8,6 0,00 13,8 0,44 113 0,06
12 7,4, 4,9,8,5 53; 9Л 13,4 6,4,11,6 6,5,123 83 7,95, 6,25, 48
11,2 0,00 0,16 11,8 11,15 0,49
Одновременно выявлено, что на фоне снижения показателей медианы объема ЩЖ у девочек из южных территорий региона, в возрасте 10 лет показатели 97-ой перцентили уменьшились в среднем на 0,3 мл, в 11 лет увеличились на 0,3 мл В группе мальчиков юга области тенденция повторяется В остальных возрастных подгруппах ДПВ юга области динамика уменьшения результатов 97-ой перцентили объема ЩЖ составила в среднем 1,5 — 1,8 мл
По результатам УЗИ объема ЩЖ школьников ХМАО и ЯНАО в возрастных группах 10-12 лет отмечается увеличение показателей 97-ой перцентили, что с нашей точки зрения отражает остаточное действие йодного дефицита Действительно, дети 8-12 лет, обследованные в мониторинге ИДС 2004 — 2006 гг, были рождены именно в период до начала йодной профилактики Исходя из результатов корреляционного анализа, влияние на объемы ЩЖ у школьников периода 2004 -2006 гг оказывают два фактора из них первый — показатели йодурии 2006 г (г = — 0,11), второй — значения йодурии первичных эпидемиологических исследований периода 1994 — 1996 гг (г = -0,31)
Выявленная тенденция более выраженного уменьшения показателей объема ЩЖ у ДПВ южных территорий Западно-Сибирского региона подтверждает более высокую эффективность проводимой программы массовой йодной профилактики в районах Тюменской области по сравнению с результатами профилактических мероприятий северных автономных округов
В процессе регрессионного анализа получены уравнения регрессии объема ЩЖ по данным УЗИ 2006 г детей Западно-Сибирского региона в зависимости от пола, возраста и ППТ (табл 9)
Уравнения регрессии объема ЩЖ (у) школьников* Западно-Сибирского
региона в зависимости от поло-возрастных факторов или ППТ (х)
Показатели (х) Группа девочек (п= 1199) Группа мальчиков, (п= 1039)
Возраст у = -2,54 + 0,74*х у = -2,27 + 0,70*х
ППТ у = -2,38 + 6,26*х у = -2,66 + 6,44*х
Прим * — группы ДПВ без коренных народностей
Данные уравнения возможно применять для оценки индивидуальных данных УЗИ объема ЩЖ школьников- жителей Западно-Сибирского региона
Динамика зобной эндемии у детей коренных малочисленных народностей ханты и ненцы
По данным исследований 1996-1998 гг в группах коренных народностей Севера определялись более высокие показатели частоты зоба у школьников с учетом нормативов ВОЗ 1988 (Я ОЩесипя!:), чем в группах детей пришлого населения
В настоящее время необходимо отметить, что школьники коренных народностей практически большую часть года (10-11 месяцев) живут и
обучаются в школах-интернатах, где в 100 % получают йодную профилактику йодированной солью Соответственно МИ в 2006 г у детей ханты, проживающих в Белоярском районе ХМАО, составила 225 мкг/л, у школьников ненцев Пуровского района ЯНАО — 184 мкг/л
За прошедший период 1996-2006 гг у детей народностей ханты и ненцы отмечается уменьшение частоты зоба, рассчитанной с учетом всех существующих версий нормативов объема щитовидной железы (табл 10)
Динамика частоты зоба (43) у ДПВ коренных народностей ханты и ненцы
Показатель 43, с учетом нормативов Ханты Р Ненцы Р
1996 г (п = 396) 2006 г (п = 64) 1996 г (п = 658) 2006 г (п= 111)
43, ВОЗ 1988 (R Gutecunst), % 64,8 27,4 0,001 53,3 21 0,000
43, ВОЗ 1997 (F Delang),% 37 7,3 0,000 34,4 10,4 0,000
43, ВОЗ 2003 (М Zimmerman),% 94 76 0,001 96 70,4 0,001
Полученные результаты показывают, что если бы до йодной профилактики использовались рекомендации ВОЗ 2003 (М Zimmermann), то зоб у школьников хантов и ненцев встречался бы почти в 100 % случаев По данным нормативам у ДПВ коренных народностей к 2006 г отмечается снижение частоты зоба, но показатели остаются большими, чем в группах детей пришлого населения этих же районов Последние нормативы объема ЩЖ ВОЗ (2003), как и предшествующие версии референтных значений, имеют ограничения при использовании для расчетов частоты зоба у школьников коренных народностей, имеющих ППТ менее 1м2
Динамику состояния зобной эндемии в группах детей коренных народностей ненцы и ханты отражает изменение медианы и интеркварильного размаха объема ЩЖ (рис 5)
Н= 52,97, р = 0,000 1-1996т
1-2006 г Т . 1 ^Г 1
0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6
Рис 5 Динамика медианы и интерквартильного размаха УЗИ объема ЩЖ детей коренной народности ханты (1) и ненцы (2)
Причем у детей народности ханты при ППТ более 1 м2 показатели медианы объема ЩЖ за период 1996-2006 гг увеличились в среднем на 0,7 мл В сравнении в группе детей ханты уровни медианы объема ЩЖ в 2006 г большие, чем у школьников ненцы, что согласуется с более высокой частотой зоба
Мониторинг результатов скрининга неонатального тиреотропного гормона за период 1994 — 2006 гг.
На фоне профилактических мероприятий по ликвидации йодного дефицита в районах Тюменской области отмечается снижение частоты рождения детей с гипертиреотропинемией более 5мЕД/л с 38,1 % в 1994 г до 19,4 % в 2003 г, 18,8 % в 2004 г, 15,7 % в 2006 г (Я? = 1517995, df = 2364, р 0,05)
Таким образом, хронический дефицит йода, сопровождающийся относительной гипотироксинемией у беременной женщины, является фактором риска развития осложнений периода гестации, что, в свою очередь, оказывает существенное влияние на функциональную активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы плода и новорожденного, создавая предпосылки для формирования отклонений в состоянии физического, психического и соматического здоровья детей.
Подавляющее число детей с транзиторной неонатальной гипертиреотропинемией имело на первом году жизни различные отклонения в состоянии здоровья железодефицитную анемию легкой и средней степени тяжести (47,6 % случаев против 27 %, р 0,05) Высокая частота острых заболеваний (преимущественно болезни органов дыхания, а также инфекция мочевыводящих путей), характеризующая снижение уровня резистентности организма, чаще отмечалась у детей с транзиторной гипертиреотропинемией (39 % против 10,8 %, р 0,05)
При оценке физического развития установлено, что при рождении средний рост мальчиков и девочек с транзиторной гипертиреотропинемией был ниже среднего роста детей контрольной группы (51,2+2,02 см против 52,4+2,2 см при р 0,05), однако в возрасте 3-х лет показатели массы тела детей с транзиторной гипертиреотропинемией отличаются от таковых в группе контроля (13,6+1,4 кг против 15,1 +0,8 кг у мальчиков, р 0,05)
Несмотря на сохраненные темпы роста в раннем детстве у детей с транзиторной гипертиреотропинемией, в периоде первого ростового скачка как у мальчиков, так и у девочек основной группы наблюдаются более низкие показатели роста (в возрасте 5 лет у мальчиков 109,3+5,1 см против 114,5+4,4 см, в возрасте 6 лет у девочек 114,3+2,7 см против 119,8+3,2 см, р 0,05) Зависимости показателей физического
развития детей дошкольного возраста от уровня ТТГ при рождении не отмечено (р>0,05)
Таким образом, наиболее значимое влияние транзиторных нарушений тиреоидной системы у новорожденных в условиях йодного дефицита определяется снижением уровня физического и психического развития ребенка во все возрастные периоды — от младенчества до дошкольного возраста
Дефицит железа на фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе
В работе отражены результаты исследования 2004-2006 гг по распространенности латентного дефицита железа как потенциально струмогенного фактора По результатам обследования анемия легкой степени тяжести (НЬ 90-110 г/л) выявлена у 10 детей Кондинского района ХМАО (20 % от числа обследованных), 15 детей Белоярского района ХМАО (30 %), 24 школьников из г Салехарда (48 %) Случаев анемии средней и тяжелой степени не определено При анализе показателей сывороточного железа детей северных округов и Тюменской области все средние показатели определены в пределах референтных значений (табл 11)
Показатели сывороточного железа (М ±БР) ДПВ, Западно-Сибирский регион
Район Всего (п) Сывороточное железо, мкмоль/л Р
Районы 1 Тюменской области 208 15,099 ±5,22 р1’2 =0,00
Среднее Приобье 2 (Кондинский р-н) 50 20,98 ± 8,92 р2’3 =0,07
Приуралье ХМАО 3 (Белоярский р-н) 102 18,82 ±5,63 р3’4 = 0,19
Заполярье ЯНАО 4 (Г Салехард) 50 19,75 ± 7,56 р4’5 = 0,00
Приполярье ЯНАО 5 (Пуровский р-н) 41 11,14± 7,87 Р1,5= 0,001
С учетом уровней сывороточного железа ниже нормативного значения 9 мкмоль/л в обследованных районах у ДПВ определяется колебание частоты железодефицитных состояний от 2 % в Белоярском районе ХМАО, 4 % в г Салехарде ЯНАО, 12 % в Кондинском районе ХМАО, 12 % в южных районах области, до 46 % в г Тарко-Сале ЯНАО
Все полученные в исследовании средние значения сывороточного ферритина (М ± ББ) ниже порогового уровня 15 мкг/л, при котором считается, что тканевые депо железа истощены [ВОЗ, 2004] (табл 12) На севере региона показатели сывороточного ферритина меньше, чем на юге Тюменской области (р = 0,024) Частота пониженных уровней ферритина менее 15 мкг/л в г Тюмень составила 24 %, в совокупности по районам Тюменской области 45 % На Севере частота проб пониженного сывороточного ферритина составила 70 % в Кондинском и Нефтеюганском районе ХМАО, 58 % — в пробах детей из Салехарда и Пуровского района ЯНАО У детей коренной национальности -ненцы в ЯНАО частота пониженных проб составила 63 % Указанные показатели значительно превышают 20 % порог распространенности в детской
популяции латентного дефицита железа, следовательно, являются популяционно-значимыми, требующими последующих профилактических мероприятий ВОЗ (2002)
Показатели сывороточного ферритина (М ±813) ДПВ, _Западно-Сибирский регион____
Район Всего (п) Сывороточный ферритин, мкг/л Р
Районы 1 Тюменской области 208 14,41± 12,28 р»2= 0,69, р»3=0,19, р1 ‘4=0,92
Среднее Приобье 2 (Кондинский р-н) 50 10,70 ± 4,79 р2’3= 0,03, р2’4=0,67
Приуралье ХМАО 3 (Белоярский р-н) 102 13,21± 8,84 р3’4= 0,17, р3’5=0,001
Заполярье ЯНАО 4 (Г Салехард) 50 11,23± 7,34 р4’5=0,025
Приполярье ЯНАО 5 (Пуровский р-н) 41 7,3 5± 11,30 Р’-5=0,024
В качестве второго унифицированного критерия латентного дефицита железа (ВОЗ 2004) в обследованных группах ДПВ исследован показатель растворимых рецепторов к трансферрину В настоящее время при анализе данного показателя используются нормативы производителя, одновременно происходит отработка референтных интервалов При интерпретации значений растворимых рецепторов к трансферрину выделяют повышенные пробы более 1,7 мкг/л, отражающие стадию напряжения при латентном дефиците железа, так и пробы ниже нормативных значений 1,1 мкг/л, отражающие стадию истощения В пробах ДПВ Западно-Сибирского региона все средние показатели находятся в пределах нормативов (рис 7)
Рис 7 Растворимые рецепторы к трансферрину (ТгЯ), где 1 — группа север в совокупности, 2- показатели ДПВ ханты ХМАО, 3 -Белоярский р-н ХМАО, 4 — Салехард ЯНАО, 5- южные р-ны области
Чувствительность выявления латентного дефицита железа по критерию сывороточного ферритина составила 93 %, против 46 % по сывороточному железу
На фоне легкой зобной эндемии в г Тюмени, умеренной зобной эндемии в районах Тюменской области корреляционная зависимость между сывороточным ферритином и объемом ЩЖ у школьников отсутствует Сила взаимосвязей нарастает по мере увеличения степени тяжести зобной эндемии и выраженности латентного дефицита железа В условиях зобной эндемии тяжелой степени тяжести, определенной по критерию частоты зоба с учетом нормативов УЗИ объема ЩЖ ВОЗ (2003), отрицательная корреляционная зависимость определена между показателями сывороточного ферритина и объемом ЩЖ школьников Кондинского района ХМАО (г = — 0,58, р= 0,000) и Белоярского района ХМАО (г = — 0,22, р = 0,025) В целом по ЗападноСибирскому региону между объемом ЩЖ у ДПВ и показателями сывороточного ферритина определена слабая корреляционная зависимость (г = — 0,14, р= 0,002) Математическая модель зависимости объема ЩЖ (х) от показателей сывороточного ферритина (у) выражена в уравнении регрессии
у = 31,61 — 1,90 * х
Используя данное уравнение, возможно без инвазивного вмешательства предположить наличие или отсутствие у ДПВ латентного дефицита железа по известному объему ЩЖ
При определении отношения шансов развития зоба на фоне пониженных уровней ферритина доверительный интервал, более единицы, рассчитаны в группах детей из Кондинского района ХМАО (ОШ = 13,29) и Белоярского района ХМАО (0111=17,14), что определяет статистические значимые уровни отношения шансов на развитие зоба у ДПВ при пониженных уровнях сывороточного ферритина Статистически не значимые показатели отношения шансов с доверительным интервалом, включающим единицу со сдвигом влево, определены в группе детей южных территорий (ОШ 0,89) В целом по ЗападноСибирскому региону отношение шансов развития зоба при понижении уровней
ферритина менее 15 мкг/л составило 1,69, достоверность различий юга области и региона в целом (р=0,45)
Определяемые показатели отношения шансов развития зоба при пониженных уровнях сывороточного ферритина в Северных территориях вероятнее всего являются отражением синдрома взаимного отягощения, и сосуществования двух популяционно-значимых состояний тяжелой зобной эндемии и высокой частоты латентного дефицита железа
Дефицит селена на фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе
В процессе дисперсионного анализа показателей сывороточного селена выявлено, что средние значения селена, определенного в районах Тюменской области, находятся в пределах референсных значений, рекомендованных ВОЗ 2001 Меньшие показатели селена выявлены у детей из южных районов области 1,38 ± 0,48 мкмоль/л Более высокие показатели селена плазмы определены у детей Крайнего Севера Тюменской области и составляют 1,79 ± 0,37 мкмоль/л (р=0,000) Различия обусловлены не столько территориальным расположением, сколько особенностями питания
Средние значения показателей селена плазмы у детей национальности ханты, проживающих в п Казым Белоярского района ХМАО — 2,05 ± 0,28 мкмоль/л (п=37), и школьников национальности ненцы г Тарко-Сале ЯНАО -1,66 ± 0,26 мкмоль/л (п=30), также находятся в пределах референтных значений, рекомендованных ВОЗ (2002) Пониженный уровень селена плазмы выявлен в 2,43 % проб детей, проживающих в сельской местности южных районов Тюменской области, что определяет спорадический характер селено-дефицитных состояний в детской популяции В северных пробах уровень ниже 0,67 мкмоль/л не определен Напротив, в двух пробах крови детей из Белоярского района выявлен повышенный уровень 3,03 и 3,63 мкмоль/л Влияние спорадических случаев на выраженность зобной эндемии в ЗападноСибирском регионе не выявлено, поскольку корреляционные зависимости объема ЩЖ у школьников и уровней сывороточного селена отсутствуют
Таким образом, в исследовании рассмотрены проблемы интегративной оценки и сочетанного изучения струмогенных дефицитов микроэлементов йод, железо и селен у ДПВ на фоне зобной эндемии Мониторинг ЙДС и одновременное изучение дефицитов других микроэлементов укладываются в общую концепцию, характерную для эпидемиологической диагностики многих неинфекционных состояний, включающую в себя понятия эпидемическая и спорадическая заболеваемость, распределение по территориям и группам риска, факторы риска, выявление проблем профилактики и формирование профилактических программ
В Западно-Сибирском регионе кроме ЙДС выявлена широкая распространенность латентного дефицита железа, перед органами здравоохранения встает новая задача проведения комплексной профилактики
Наличие в Тюменской области законодательной поддержки программы йодной профилактики на региональном уровне, жесткий контроль качества йодированной соли со стороны санитарных органов, системный мониторинг ИДС и профилактические мероприятия в автономных округах ХМАО и ЯНАО позволили улучшить ситуацию в Западно-Сибирском регионе Дальнейшее улучшение ситуации с йодной обеспеченностью возможно только при условии государственной системы йодной профилактики, поддержанной Законом о всеобщем йодировании соли
1 Программы йодной профилактики, проводимые в Тюменской области, ХМАО и ЯНАО, позволили за десятилетний период (1997-2006 гг) достигнуть улучшения йодного потребления у населения Западно-Сибирского региона в целом, что отразилось нормализацией критерия медианы йодурии в группах детей препубертатного периода во всех обследованных районах В 2006 г медиана йодурии в районах Тюменской области составила 113 мкг/л, в Среднем Приобье ХМАО — 128 мкг/л, в условиях Приполярья ЯНАО — 118 мкг/л, на территории Заполярья ЯНАО — 161 мкг/л.
2 Результатом функционирования системы социально-гигиенического мониторинга в Тюменской области и наличия региональных законодательных актов является 50 % доля использования йодированной соли на уровне домохозяйств и 100 % уровень в лечебных и общеобразовательных учреждениях, что обусловило снижение общей йодной недостаточности у тюменских школьников с 70 % в 1994 г до 41 % в 2006 г
3 В Западно-Сибирском регионе на фоне программы йодной профилактики по критерию частоты зоба у детей препубертатного возраста по УЗИ при использовании нормативов ВОЗ 1988 (R Gutecunst) отмечается уменьшение тяжести зобной эндемии в южных районах Тюменской области от умеренной степени в 1994 г (38 %) до легкой степени в 2006 г (12 %) В ХМАО и ЯНАО по критерию частоты зоба с учетом нормативов ВОЗ 1988 (R Gutecunst) в совокупности определяется снижение выраженности зобной эндемии с тяжелой степени в 1996 г до умеренной степени тяжести в 2006 г
4 В Западно-Сибирском регионе определено несоответствие йодной обеспеченности по критерию медианы йодурии в группах детей препубертатного возраста и выраженности состояния зобной эндемии, которая по критерию частоты зоба с учетом нормативов объема щитовидной железы ВОЗ 2003 (М Zimmermann) составила в 2006 г умеренную степень в районах Тюменской области (24 %), тяжелую степень в Среднем Приобье ХМАО (58%), тяжелую степень в Приполярье (69,3 %) и Заполярье ЯНАО (67,4 %)
5 На фоне йодной профилактики в группах детей коренных малочисленных народностей ханты и ненцев отмечается снижение выраженности состояния зобной эндемии по критерию частоты зоба с учетом
нормативов ВОЗ 1988 (1Юи1есиш1;) с показателей тяжелой степени в 1996 г (соответственно 53,3 % и 45,7 %) до умеренной в 2006 г (27,4 % и 21 %)
6 Проведение групповой йодной профилактики у беременных определило снижение частоты рождения детей с гипертиреотропинемией более 5 мЕд/л по южным районам Тюменской области с 38 % в 1994 г до 15,7 % 2006 г, что отражает уменьшение выраженности йододефицитных состояний по данному показателю от умеренной до легкой степени В условиях Крайнего севера ЯНАО по данному критерию отмечается сохранение умеренной степени йододефицитных состояний, так как частота неонатальной гипертиреотропинемии более 5 мЕд/л составила 23,1 % в 2006 г, против 35,4% в 1996 г
7 Негативное влияние транзиторной дисфункции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы вследствие йодного дефицита характеризуется отставанием роста к моменту рождения и в течение первого полугодия жизни, задержкой роста в 5 лет у мальчиков и 6 лет у девочек, нарушением формирования статико-моторных функций на первом году жизни, пограничным (субнормальным) уровнем психического развития в периоде раннего детства (87,75±6,27 баллов у детей с НТГ и 94,8 ± 7,96 баллов в группе контроля, при р<0,05), а также снижением показателей интеллекта у дошкольников (показатель К) у детей с НТГ 102,07± 19,24 против 115,23 ±9,16 в контрольной группе при р<0,05)
8 При анализе латентного дефицита железа в качестве потенциального струмогенного фактора выявлена высокая частота проб сывороточного ферритина менее 15 мкг/л, составившая в г Тюмени —24%, в районах Тюменской области — 45 %, в ХМАО — 70 %, ЯНАО — 58 % обследованных школьников, что значительно превышает пороговый популяционный показатель Широкая распространенность латентного дефицита железа у детей препубертатного возраста Западно-Сибирского региона подтверждается частотой измененных проб растворимых рецепторов к трансферрину
9 В процессе исследования потенциальных струмогенов в детской популяции Западно-Сибирского региона выявлены спорадические случаи снижения уровня селена плазмы, которые не являются статистически значимым фактором, снижающим эффективность программы йодной профилактики
10 В целом по региону шансы развития зоба у детей препубертатного возраста при сочетании с латентным дефицитом железа увеличиваются в 1,69 раза, что необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий
1 Несмотря на улучшение ситуации с йодным обеспечением, сохранение зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе обуславливает необходимость продолжения и контроля существующих программ массовой профилактики йододефицитных состояний в Тюменской области, ХМАО и ЯНАО
2 В процессе мониторинга состояния зобной эндемии в районах частоту зоба у детей препубертатного возраста необходимо рассчитывать как с учетом новых нормативов объема щитовидной железы ВОЗ 2003 (М Zimmermann), так и с учетом предыдущих версий ВОЗ 1988 (R Gutecunst), которые использовались в первичных эпидемиологических исследованиях
3 Динамику состояния зобной эндемии у детей коренных малочисленных народностей Севера целесообразно оценивать по результатам медианы объема щитовидной железы, рассчитанным в зависимости от площади поверхности тела
4 В районах йодного дефицита на фоне проведения массовых профилактических мероприятий в целях повышения интеллектуального развития детей раннего и дошкольного возраста, улучшения состояния их здоровья и резистентности к заболеваниям, беременным женщинам показана групповая йодная профилактика с момента планирования и на весь период беременности и лактации
5 С целью раннего выявления и своевременной коррекции отклонений в физическом и психическом развитии дети, рожденные с транзиторной гипертиреотропинемией, нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра и детского эндокринолога В течение первого года жизни рекомендуется определение показателей физического и психического развития — ежемесячно, контроль тиреоидных гормонов — в возрасте 3 и 6 месяцев, определение костного возраста — в 12 месяцев В период раннего детства контроль уровня физического развития — 1 раз в год, психического развития — 2 раза в год, В дошкольном возрасте определение показателей физического и психического развития — 2 раза в год, контроль тиреоидных гормонов и костного возраста — 1 раз в год
6 В йододефицитных территориях необходимо изучать структуру питания населения в целом для последующей разработки комплексных программ профилактики сочетанных дефицитов йода и железа путем коррекции питательных рационов как в системе школьного питания, так и на уровне домашних хозяйств
7 Систему мониторинга и профилактики йоддефицитных состояний необходимо поддерживать законодательным сопровождением на государственном уровне В решении проблемы ликвидации йодного дефицита наряду с органами здравоохранения должны участвовать территориальные структуры санитарного надзора Примером организации программы профилактики йоддефицитных состояний может служить функционирующая система социально-гигиенического мониторинга в Тюменской области.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1 Туровинина Е Ф Состояние йодного дефицита у беременных женщин в условиях йодной эндемии /Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова // Мат международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2000 — с 78
2 Суплотова Л А Особенности неврологического статуса детй, перенесших неонатальный транзиторный гипотиреоз / Л А Суплотова, Е Б Храмова, МШ Халитов, Е.Ф. Туровинина // Научный вестник Тюменской медицинской академии, №4, 2000, с 71
3 Суплотова Л А Состояние йодного дефицита у беременных в условиях йодной эндемии/ Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Е Б Храмова // Научный вестник Тюменской медицинской академии, №4, 2000, с 78
4 Храмова Е Б Особенности развития детей с транзиторным гипотиреозом в условиях йодной эндемии // Е Б Храмова, Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина // Тезисы докл VIII Росс национ конгресса «Человек и лекарство» Москва-2001 -с 208
5 Туровинина Е Ф Профилактика йодного дефицита у беременных женщин в условиях зобной эндемии / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова // Тезисы докл VIII Росс национ конгресса «Человек и лекарство» М, 2001 -с 207.
6 Туровинина Е Ф Состояние йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в зоне зобной эндемии / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, ЕБ Храмова//Тюменский медицинский журнал, №1, 2001 —с 16
7 Туровинина Е Ф Сравнительный анализ эффективности применения различных методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях йодного дефицита / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова// Мат международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья», Тюмень,2001 -с 55
8 Суплотова Л А Мониторинг ТТГ новорожденных г Тюмени на фоне проведения йодной профилактики / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Е Б Храмова II Мат международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья», Тюмень,2001 -с 56
9 Туровинина Е Ф Профилактика йодного дефицита у беременных женщин, проживающих в зоне йодной недостаточности / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова // Мат IV Всеросс Конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», С-Птб 2001 -с 389
10 Храмова Е Б Особенности состояния здоровья детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом / Е Б Храмова, Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, ГА Осадченко // Мат IV Всеросс конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» С-Птб 2001 —с 636
11 Суплотова Л А Изучение эпидемиологии йодного дефицита в г Тюмени / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Е Б Храмова, Г А Осадченко // Мат Всеросс научн конф с международным участием Красноярск 2001 с 124
12 Суплотова Л А Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в Западной Сибири / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Е Б Храмова, Некрасова М Р , Лузина ИГ// Мат Всеросс научн конф с международным участием Красноярск-2001 с 126
13 Суплотова Л А Профилактика йоддефицитных состояний в Тюменской области / Л А Суплотова, Л Н Кретинина, Е.Ф. Туровинина, Г А Осадченко
ГА., Е Б Храмова, С А Сметанина// Научный вестник Тюменской медицинской академии, №6 (14), 2001, с 118-120
14 Туровинина Е Ф Сравнительный анализ применения различных методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях йодного дефицита/ Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова // Сборник тезисов второй окружной конференции молодых ученых ХМАО Сургут-2001 с 201
15 Туровинина Е Ф Динамика неонатального ТТГ как критерий эффективности массовой йодпрофилактики в зоне легкого йодного дефицита / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова, С А Сметанина// Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию городского эндокринол центра, Екатеринбург — 2001, с 44-46
16 Туровинина Е Ф Особенности йодной профилактики у беременных с диффузным эндемическим зобом / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова//Мат международ научной конф Сургут-2002 С 105
17 Туровинина ЕФ Применение методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях зобной эндемии / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова // Мат международ научной конф Сургут, 2002 С 31
18 Туровинина Е Ф Использование результатов скрининга неонатального ТТГ как критерия эффективности йодной профилактики во время беременности / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Е Б Храмова, С А Сметанина // Мат 2-ого Всеросс тиреоидол конгресса «Актуальные вопросы заболеваний щитовидной железы», Москва -2002, стр 234
19 Сметанина С А Особенности развития детей на первом году жизни, рожденных женщинами, получавшими разные методы профилактики в условиях йодного дефицита / Сметанина С А , Суплотова Л А , Храмова Е Б , Туровинина Е.Ф // Мат 2-ого всеросс тиреоидол конгресса «Актуальные вопросы заболеваний щитовидной железы», Москва -2002, стр 266
20 Суплотова Л А Мониторинг программы профилактики йодного дефицита в Западной Сибири / Л А Суплотова, Н В Шарафилова, В В Губина, М Р Некрасова, И Г Лузина, Е.Ф. Туровинина, Е Б Храмова // Пробл Эндокринол , № 6 ,2002, стр 13-16
21 Туровинина Е Ф Анализ результатов скрининга неонатального тиреотропного гормона в городе Сургуте / Е.Ф. Туровинина, В Н Катюхин, М Л Михно, Е В Никифорова, С Л Павленко// Сборник тезисов докладов Всероссийской научной конф Ханты-Мансийск — Сургут, 2003 , Стр 87
22 Туровинина Е Ф Экологические факторы и патология щитовидной железы в условиях Крайнего Севера / Е.Ф. Туровинина // Сборник статей мат IV конгресса молодых ученых и специалистов «Наука о человеке», Томск -2003 , стр 27-28
23 Туровинина Е Ф Анализ частоты йоддефицитных заболеваний в городе Сургуте / Е.Ф. Туровинина, М Л Михно // Сборник мат VII международной научн конф «Биосфера и человек проблемы взаимодействия», Пенза, 2003, стр 171-173
24 Туровинина Е Ф Сравнительный анализ эффективности методов йодной профилактики у беременных в условиях зобной эндемии / Е.Ф. Туровинина, JIА Суплотова, Е Б Храмова, С А Сметанина// Тер архив, M ,Т75, №10, стр 54-57 2003г
25 Сметанина С А Состояние здоровья детей от матерей, получавших различные методы йодпрофилактики в условиях йодного дефицита / С А Сметанина, Л А Суплотова, Е Б Храмова, Е.Ф. Туровинина // Материалы международного симпозиума «Человек и лекарство», Москва — 2003.
26 Туровинина Е Ф Патология щитовидной железы в условиях воздействий экологических факторов северного региона/ Е.Ф. Туровинина, M Л Михно // Сборник тезисов III конф молодых ученых России с междунар участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва — 2004, стр 456
27 Туровинина Е Ф Критерии эффективности йодной профилактики во время беременности /Е Ф. Туровинина // Сборник материалов международной российско-американской научно-практической конф «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», Тула — 2004, стр 187-188
28 Суплотова Л А Изучение состояния йодного дефицита в Тюменской области / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Л H Кретинина, И Г Лузина, МР Некрасова, Г В Шарухо//Медицинская наука & образование Урала, Тюмень, №2(36), 2005, стр 115-117
29 Суплотова Л А Патология щитовидной железы в территориях йоддефицита и радиоактивного загрязнения рек Исеть и Тобол / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, И Г Лузина, О А Дмитриева, Г В Шарухо// Медицинская наука & образование Урала, Тюмень, №2(36), 2005, стр 118-121
30 Суплотова Л А Оценка результатов программы профилактики йоддефицитных заболеваний в Тюменской области / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г В Шарухо, С А Сметанина // Сборник тезисов докладов 1-ого съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока, стр 688-691
31 Суплотова Л А Социально-гигиенический мониторинг йодного дефицита в Тюменской области / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г В Шарухо, С А Сметанина // Медицинская наука & образование Урала, Тюмень, №5(39), 2005, стр 39-40
32 Туровинина Е Ф Эпидемиология дефицита микроэлементов йода и железа на фоне йодной профилактики в условиях легкой зобной эндемии / Е Ф Туровинина, Л А Суплотова, Г В Шарухо, С А Сметанина //Клиническая и экспериментальная тиреоидология, №1(том 1), M 2006, стр 32-35
33 Суплотова Л А Контроль эффективности профилактических мероприятий по ликвидации йодного дефицита в Тюменской области / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г В Шарухо, С А Сметанина // Медицинская наука & образование Урала, Тюмень, №1(40), 2006, стр 65-66
34 Туровинина Е Ф Изучение эпидемиологии дефицита железа на фоне зобной эндемии в южных районах Тюменской области / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, С А Сметанина, H Ю Южакова //Медицинская наука & образование Урала, Тюмень, №1(40), 2006, стр 63-65
35 Суплотова Л А Результаты медико-биологического мониторинга при ликвидации йодного дефицита в Тюменской области / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г В Шарухо, Л Н Кретинина, С А Сметанина, Е Б Храмова // Гигиена и санитария, № 4, М 2006, стр 22-25
36 Суплотова Л А Контроль и профилактика йододефицитных состояний в Тюменской области / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г В Шарухо, С А Сметанина // Медицинская наука & образование Урала, Тюмень, №3(42), 2006, стр 72-74
37 Туровинина Е Ф Латентный дефицит железа на фоне зобной эндемии в Тюменской области / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Н Ю Южакова, Н А Новаковская, Р А Вершин// Медицинская наука & образование Урала, Тюмень, №3(42), 2006, стр 76-77
38 Туровинина Е Ф Изучение дефицита железа у детей на фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Н Ю Южакова, Г В Шарухо // Мат V Всеросс конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», М 2006 — стр 548
39 Суплотова Л А Мониторинг йододефицитных состояний в ЗападноСибирском регионе / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г В Шарухо, С А Сметанина II Маг V Всеросс конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии», Москва — 2006 — стр 361
40 Туровинина Е Ф Динамика зобной эндемии коренного и пришлого населения Крайнего Севера / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Н А Новаковская//Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2006 -стр 32-35
41 Туровинина Е Ф Селен плазмы у школьников на фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Г В Шарухо // Вестник Оренбургского Государственного университета, Оренбург, №12, XII — 2006 -стр 268-271
42 Туровинина Е Ф Распространенность латентного дефицита железа на фоне зобной эндемии у школьников Тюменской области / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Н Ю Южакова, С Н Суплотов И Росс педиатр журнал, М, №2,2007 -стр 38-41
43 Суплотова Л А Профилактика и мониторинг зобной эндемии / Л А Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г В Шарухо, Тюмень, изд «Сити-пресс», 180с
44 Туровинина Е Ф Оценка результатов йодной профилактики в Тюменской области/ Е.Ф. Туровинина, Л.А Суплотова, Г В Шарухо, В В Михальчук // Врач, №8, 2007 -стр 77-79
45 Туровинина Е Ф Ассоциации латентного дефицита железа и зобной эндемии у школьников Западно-Сибирского региона / Е.Ф. Туровинина, Л А Суплотова, Н Ю Южакова, С Н Суплотов //Пробл эндокринол , (принято к печати)
46 Суплотова Л А Система мониторинга йододефицитных состояний в Западно — Сибирском регионе / Л А Суплотова Л А , Е Ф Туровинина, Г В Шарухо, Л Н Кретинина, С А Сметанина, В В Михальчук/ЯТробл эндокринол , (принято к печати)
С1 95% — 95-% доверительный интервал
Р — Критерий Фридмана
Н — Критерий Крускала-Уоллиса
q — Критерий Ньюмана-Кейлса
г — Коэффициент ранговой корреляции Спирмена
Т — Критерий Манна-Уитни
W — Критерий Уилкоксона
ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения
ДПВ — Дети препубертатного возраста
ЙДС — Йододефицитные состояния
МЙ — Медиана йодурии
ППТ — Площадь поверхности тела
РАМН — Российская академия медицинских наук
СГМ — Социально-гигиенический мониторинг
ОШ — Отношение шансов
СТ4 — Свободный тироксин
ТТГ — Тиреотропный гормон
ФГУЗ — Федеральное Государственное учреждение здравоохранения
УЗИ — Ультразвуковое исследование
ЦГСЭН — Центр Государственного санитарного эпидемиологического надзора
ЩЖ — Щитовидная железа
ЭНЦ — Эндокринологический научный центр, г Москва
ЮНИСЕФ — Детский фонд ООН
ТУРОВИНИНА Елена Фаридовна
ПРОФИЛАКТИКА И МОНИТОРИНГ
ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Подписано в печать 22 05.2007 Бумага «БуекЮору» Тираж 100 экз Зак 35 Отпечатано в типографии ООО «Принт-сервис» 625023 г Тюмень, ул Харьковская, 75 Б
Оглавление диссертации Туровинина, Елена Фаридовна :: 2007 :: Тюмень
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Современные аспекты проблемы йододефицитных 17 состояний
1.2. Роль микроэлементов железа и селена в патогенезе 23 эндемического зоба
1.3. Принципы мониторинга зобной эндемии, связанной с дефицитом микроэлементов йода, железа и селена
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Протокол исследования
2.2. Общая характеристика групп детей, обследованных в 43 процессе мониторинга зобной эндемии
2.3. Методы исследования
2.4. Статистические методы
ГЛАВА 3. ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДНОГО 54 ДЕФИЦИТА В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
3.1. Межведомственная координация по выполнению 54 программы профилактики йодного дефицита в Тюменской области
3.2. Контроль качества йодированной соли в Тюменской 60 области
3.3. Система социально-гигиенического мониторинга в 64 решении проблемы йодного дефицита
ГЛАВА 4. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗОБНОЙ 73 ЭНДЕМИИ В ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
4.1. Мониторинг йододефицитных состояний по критерию 73 йодурии, 1994-2006 гг.
4.2. Динамика зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе 85 по результатам пальпации
4.3. Динамика зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе по результатам ультразвукового исследования
4.4. Динамика зобной эндемии у коренных малочисленных 124 народностей ханты и ненцы
4.5. Мониторинг результатов скрининга неонатального 135 тиреотропного гормона за период 1994 — 2006 гг.
ГЛАВА 5. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего и 149 дошкольного возраста с транзиторной неонатальной гипертиреотропинемией в анамнезе
5.1. Оценка перинатального периода детей с транзиторной неонатальной гипертиреотропинемией
5.2. Показатели физического развития детей с транзиторной 154 неонатальной гипертиреотропинемией
5.3. Показатели соматического статуса детей с транзиторной 160 неонатальной гипертиреотропинемией
5.4. Особенности нервно-психического развития детей с 163 транзиторной неонатальной гипертиреотропинемией
ГЛАВА 6. ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА НА ФОНЕ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ В 174 ЗАПАДНО-СИБИРСКОМ РЕГИОНЕ
6.1. Распространенность дефицита железа в разных климато- 174 географических зонах Западно-Сибирского региона
6.2. Изучение влияния дефицита железа на эффективность 192 йодной профилактики
ГЛАВА 7. ДЕФИЦИТ СЕЛЕНА НА ФОНЕ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ
7.1. Изучение распространенности дефицита селена в разных 202 климато-географических зонах Западно-Сибирского региона
7.2. Изучение влияния дефицита селена на эффективность йодной профилактики
ГЛАВА 8. КОНЦЕПЦИЯ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ЗОБНОЙ 213 ЭНДЕМИИ НА ФОНЕ ДЕФИЦИТОВ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ: ЙОД, ЖЕЛЕЗО И СЕЛЕН
ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ГЛАВА 10. ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Введение диссертации по теме «Педиатрия», Туровинина, Елена Фаридовна, автореферат
В России проблема сохранения здоровья детей является приоритетным медико-социальным направлением современного здравоохранения. Вопросы формирования здоровья ребенка, прежде всего, включают эффективную первичную профилактику патологических состояний, в том числе обусловленных дефицитом йода. Спектр йододефицитных состояний (ЙДС) чрезвычайно широк, к его проявлениям относятся нарушения формирования интеллекта и различные отклонения в состоянии здоровья детей, у взрослых является предпосылкой формирования различной патологии, в том числе заболеваний щитовидной железы и нарушений репродуктивной функции [16, 36, 111]. На фоне йодного дефицита происходит снижение умственного и профессионального потенциала населения в целом, что обуславливает высокую социальную значимость йододефицитных состояний [159, 211].
Учитывая глобальность проблемы, йодным дефицитом занимаются такие международные организации, как: Всемирная организация здравоохранения, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) — в документах которых указано, что унифицированной моделью изучения ЙДС в популяции являются группы детей препубертатного возраста [210].
К 2000 г. мировое сообщество ожидало успеха от принятых программ по ликвидации йодной недостаточности, что означало бы решение одной из глобальных и социально значимых проблем человечества. Действительно, в ряде Европейских стран отмечается нормализация йодного потребления, однако, большая часть территорий в мире продолжают, хотя и в меньшей степени по сравнению с предыдущим десятилетием, испытывать недостаток данного микроэлемента [274]. В России сохранение проблемы ЙДС связано с отсутствием единой Государственной системы йодной профилактики [28]. С другой стороны, для оценки изменений обеспеченности йодом в течение определенного времени у населения той или иной территории необходимо проведение систематического мониторинга, представляющего собой междисциплинарную систему мероприятий, направленных на то, чтобы удостовериться в реализации существующих программ.
В процессе профилактики ЙДС одним из поздних критериев нормализации йодного потребления является снижение частоты зоба у школьников. Поэтому мониторинг зобной эндемии целесообразен при изучении долговременного эффекта программ йодной профилактики [210, 272]. Интерпретацию степени тяжести ЙДС по критерию частоты зоба у школьников затрудняет отсутствие единых нормативов результатов ультразвукового исследования щитовидной железы у детей препубертатного возраста.
В то же время существуют доказательства об участии в патогенезе эндемического зоба и эндемического кретинизма комбинированного дефицита йода и селена, а также влиянии дефицита железа на механизмы уменьшения синтеза тиреоидных гормонов [201, 220]. Установлено, что дефицит железа, который наблюдается по обобщенным данным среди отдельных групп населения в 2-60 % случаев, значительно уменьшает эффективность проводимой йодной профилактики [286]. Латентный дефицит железа, даже без анемии, оказывает негативное влияние на состояние здоровья детей [270]. В ряде Постановлений Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации (Постановление № 148 от 16.09.2003 г. «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения», Постановление № 9 05.03.2004 г. «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов») определена необходимость анализа заболеваемости населения, связанной с дефицитом железа, состояния и эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Данные по распространенности латентного дефицита железа и селена в детской популяции, степени их влияния на эффективность йодной профилактики в России и в Западно-Сибирском регионе отсутствуют. Как и отсутствуют результаты комплексной оценки состояния здоровья детей, проживающих в условиях йодного дефицита.
Эпидемиологические исследования, проведенные на территории Западно-Сибирского региона в 1994-1996 гг., показали присутствие во всех обследованных территориях природно-обусловленного йодного дефицита от легкой до умеренной степени [103]. На основании полученных данных с 1997 г. в Тюменской области проводится массовая профилактика ЙДС, носителем йода выбрана пищевая йодированная соль. В настоящее время ЗападноСибирский регион — один из первых территорий в России, где внедряется уникальная система мониторинга ЙДС, позволяющая не только оценить результаты йодной профилактики, но и выявить факторы, влияющие на ее эффективность.
Цель исследования: оценить результаты мониторинга йододефицитных состояний в Западно-Сибирском регионе на фоне йодной профилактики, выявить факторы, определяющие эффективность превентивных мероприятий, и влияющие на состояние здоровья детской популяции.
1. Оценить эффективность проводимой программы массовой йодной профилактики и современную распространенность йододефицитных состояний в детской популяции в разных климато-географических районах Западно-Сибирского региона за период 1994-2006 гг.;
2. Проанализировать социальные антропогенные факторы, влияющие как на эффективность программы йодной профилактики, так и на состояние здоровья детей;
3. Изучить динамику состояния зобной эндемии в разных климато-географических зонах Западно — Сибирского региона за период 1994-2006 гг., используя для расчета частоты зоба у детей препубертатного возраста в сравнении нормативы объема щитовидной железы по рекомендациям ВОЗ 1988 (Я^есш^), ВОЗ 1997 (Р.Бе1ап§) и ВОЗ 2003 (М.г1шшегшапп);
4. Изучить особенности динамики состояния зобной эндемии у детей коренных малочисленных народностей ханты и ненцы на фоне йодной профилактики;
5. Провести комплексную оценку состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста, родившихся с транзиторной гипертиреотропинемией;
6. Изучить распространенность латентного дефицита железа в детской популяции и его влияние как потенциально струмогенного фактора на выраженность зобной эндемии у школьников в различных климато-географических районах Западно-Сибирского региона;
7. Исследовать распространенность латентного дефицита селена и его влияние на частоту зоба у школьников в различных климато-географических районах Западно-Сибирского региона;
8. Разработать систему комплексного мониторинга микронутриентной недостаточности (йод, железо, селен) и профилактики для детской популяции.
Научная новизна исследования
В процессе анализа результатов комплексного социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга получены новые данные о распространенности и выраженности йододефицитных состояний на фоне йодной профилактики за период 1994 — 2006 гг. в Тюменской области, Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах (ХМАОиЯНАО).
Впервые проведен сравнительный анализ информативности нормативов объема щитовидной железы с учетом рекомендаций ВОЗ 1988 (БШтесишО, ВОЗ 1997 (F.Delang) и ВОЗ 2003 (М.гишпегтапп) в группах детей препубертатного возраста как основного индикатора тяжести зобной эндемии в популяции. Выявлено несоответствие йодной обеспеченности Западно-Сибирский региона по критерию медианы йодурии и частоты зоба у школьников с учетом новых нормативов ВОЗ.
Получена новая математическая модель зависимости объема щитовидной железы от возраста и площади поверхности тела детей препубертатного возраста.
По результатам мониторинга йододефицитных состояний за период 1996-2006 гг. проведен анализ динамики зобной эндемии у детей коренных малочисленных народностей ханты и ненцы на фоне йодной профилактики. Получены данные, свидетельствующие об улучшении йодной обеспеченности детской популяции коренных народностей Крайнего Севера Западно-Сибирского региона.
Впервые проведен мониторинг результатов неонатального скрининга ТТГ на фоне йодной профилактики в Западно-Сибирском регионе за период 1994 — 2006 гг. как критерия эффективности йодной профилактики в популяции. Получены данные, что на фоне йодной профилактики у беременных в Тюменской области уменьшилось число детей, рожденных с повышенным ТТГ.
Впервые проведена комплексная оценка состояния детей раннего и дошкольного возраста, родившихся с транзиторной гипертиреотропинемией.
Для оценки ситуации с микронутриентной недостаточностью впервые использован комплексный подход с изучением дополнительных социальных антропогенных факторов. Выявлен факт несбалансированного питания в сельских семьях Тюменской области и ХМАО.
Получены новые данные о распространенности латентного дефицита железа и селена у школьников на фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе. На основании определения отношения шансов и линейного регрессионного анализа впервые в России выявлены ассоциации латентного дефицита железа у детей и выраженности зобной эндемии.
Впервые в России для территорий зобной эндемии сформированы методологические подходы к унифицированной диагностике сочетанной недостаточности микроэлементов: йод, железо и селен.
Впервые на основе комплексного анализа результатов социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга разработана система межведомственного взаимодействия и координации программы профилактики йододефицитных состояний и микронутриентной недостаточности.
Практическая значимость работы
На основании результатов мониторинга ЙДС скорректирована программа йодной профилактики для различных климато-географических районов Западно-Сибирского региона. Полученные уравнения регрессии объема щитовидной железы в зависимости от возраста и площади поверхности тела для групп мальчиков и девочек позволяют оценивать персональные данные УЗИ детей препубертатного возраста, проживающих в Западно-Сибирском регионе.
Оценка динамики скрининга неонатального тиреотропного гормона в Тюменской области за период 1994-2006 гг. позволила разработать методические указания по профилактике ЙДС в группах повышенного риска, проживающих в условиях зобной эндемии. На основании комплексной оценки состояния детей раннего и дошкольного возрастных периодов, родившихся с транзиторной гипертиреотропинемией, разработаны рекомендации для проведения превентивных мероприятий в детской популяции.
Получена математическая модель регрессионной зависимости объема щитовидной железы от уровней сывороточного ферритина, которая может применяться для предварительной оценки наличия или отсутствия состояния латентного дефицита железа у детей без инвазивного вмешательства.
Разработаны референтные значения уровней сывороточного селена для популяции детей препубертатного возраста.
Результаты исследования распространенности латентного дефицита железа и селена в детской популяции на территории Западно-Сибирского региона позволили разработать рекомендации по профилактике и мониторингу сочетанной микронутриентной недостаточности.
Внедрение результатов исследования
Настоящее исследование является логическим продолжением действующей в Тюменской области программы «Контроль и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, у населения Тюменской области» (акты внедрения: Департамент здравоохранения Тюменской области от 18.04.2007 г., ГУЗ «Областная клиническая больница» от 09.04.2007 г.).
По результатам материалов исследования по мониторингу зобной эндемии и йоддефицитных состояний разработана и внедрена в действие практического здравоохранения программа «Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области на период 2006-2010 гг.» (акт внедрения: Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области от 28.02.2006 г.).
Результаты исследования используются при обучении специалистов в области педиатрии, эндокринологии, внутренних болезней, социальной гигиены и организации здравоохранения на кафедрах ФПК и ППС Тюменской Государственной медицинской академии (акт внедрения: Государственное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 04.04.2007 г.). На основании положений диссертации разработано методическое пособие «Профилактика йододефицитных состояний в группах риска в условиях и зобной эндемии в практике врача первичной медико-санитарной помощи» (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава от 26.10.2006 г.).
Проект, посвященный изучению латентного дефицита железа у детей на фоне зобной эндемии, поддержан Грантом Губернатора Тюменской области (постановление Правительства Тюменской области от 12.02.2006 г.)
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эффективность йодной профилактики в Западно-Сибирском регионе подтверждается показателями медианы йодурии более 100 мкг/л и снижением выраженности состояния зобной эндемии за период 1994 — 2006 гг. по критерию частоты зоба у школьников по УЗИ с учетом нормативов ВОЗ 1988 (R.Gutecunst) в Тюменской области с умеренной до легкой степени, в ХМАО и ЯНАО — с тяжелой до умеренной степени тяжести. Определено несоответствие йодной обеспеченности по критерию медианы йодурии и тяжести зобной эндемии по критерию частоты зоба с учетом нормативов ВОЗ 2003 (М. Zimmermann).
2. На фоне йодной профилактики проводимой в Западно-Сибирском регионе за период 1994-2006 гг., снизилась частота рождения новорожденных с ТТГ более 5 мЕд/л в Тюменской области в два раза и в ЯНАО в полтора раза. Что определяет уменьшение выраженности йододефицитных состояний по критерию неонатальной гипертиреотропинемии до легкой степени в Тюменской области, до умеренной степени тяжести в ЯНАО.
3. В группах детей, перенесших неонатальную транзиторную гипертиреотропинемию, выявлено снижение психоневрологических функций и показателей физического развития в раннем и дошкольном периодах. Внедрение системы йодной профилактики в Тюменской области позволило снизить частоту рождения детей с неонатальной транзиторной гипертиреотропинемией более 20 мЕд/л в 10 раз с 2,4 % (1994 г.) до 0,24 % (2006 г.) (р=0,000).
4. В группах детей коренных малочисленных народностей ханты и ненцы на фоне йодной профилактики за десятилетний период отмечается повышение медианы йодурии более 100 мкг/л, снижение выраженности состояния зобной эндемии по критерию частоты зоба с учетом нормативов ВОЗ 1988 (R.Gutecunst) от тяжелой до умеренной степени тяжести.
5. В Западно-Сибирском регионе на фоне зобной эндемии во всех обследованных группах детей препубертатного возраста выявлена широкая распространенность латентного дефицита железа, подтвержденная унифицированными критериями сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину. Путем линейного регрессионного анализа и расчета отношения шансов развития зоба на фоне различных показателей в группах детей препубертатного возраста определено наличие синдрома взаимного отягощения двух популяционно-значимых состояний: зобной эндемии и латентного дефицита железа.
Материалы диссертации доложены и обсуждались: на областной научно- практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии», (Тюмень, 2000); IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001); на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); на Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» (Красноярск, 2001); второй окружной конференции молодых ученых и специалистов Ханты -Мансийского автономного округа «Наука и образование 21 века», (Сургут, 2001). Результаты исследований представлены: на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2001), юбилейной конференции, посвященной 25-летию городского эндокринологического центра (Екатеринбург, 2001), 2-ом Российском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2002), и 3-ем Российском конгрессе эндокринологов «Эндемический зоб» (Москва, 2003), Международном симпозиуме «Человек и лекарство» (Москва, 2003). Результаты, полученные в ходе выполнения исследований, обсуждались на: областных конференциях эндокринологов «Современные проблемы эндокринологии» (Тюмень, 2002, 2003), «Актуальные вопросы тиреоидологии» (Тюмень, 2004), «Актуальные вопросы эндокринологии» (Тюмень, 2005, 2006); 6-ой Всероссийской конференции «Экологические проблемы промышленных регионов» (Екатеринбург, 2004), 1-ом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), областной конференции акушеров — гинекологов Курганской области «Программа профилактики патологии беременности» (Курган, 2006), 5-ом Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), совещании Главных санитарных врачей и заведующих отделами социально-гигиеническим мониторингом Уральского Федерального округа (Тюмень, 2007), семинаре ЮНИСЕФ «Стандартизация и повышение качества эпидемиологических исследований йододефицитных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007).
Официальная апробация диссертации состоялась 11.04.2007 на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально -промышленного комплекса» в ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов исследований на соискание ученой степени доктора наук, 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 281 странице, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 62 таблицы и 93 рисунка. Список литературы содержит 287 источников (в том числе 120 отечественных и 167 иностранных).
