Советник

Юридические услуги по корпоративному праву

Номер приказа чесотки

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи приказываю:

Утвердить отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» (ОСТ 91500.11.0003-2003) (Приложение).

Скачать ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24-04-2003 162 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ- ЧЕСОТКА (2018) Актуально в 2018 году

Читать далее:

  • Рубрикатор
  • Федеральное законодательство
  • Региональное законодательство
  • Налоговый учет
  • Бухгалтерский учет
  • Кадровое делопроизводство
  • Производственный календарь 2017
  • Образец договора дарения
  • Сервисы
  • Формы документов
  • Юридический словарь
  • Cоглашение о разделе имущества супругов
  • План счетов
  • Курсы, ставки, индекс
  • Правила бух. учета
  • Как оформить загранпаспорт
  • Навигация и возможности
  • Помощь
  • Поиск
  • Вступление в наследство по завещанию
  • Как получить материнский капитал
  • Как получить паспорт на квартиру
  • Как оформить развод
  • Образец нового полиса ОМС
  • О сайте
  • О системе
  • Условия использования сайта
  • Технические требования
  • Реклама на сайте
  • Статьи и обзоры
  • Документы для открытия ИП
  • Регистрация граждан

Сайт использует файлы cookie.Продолжая просмотр сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie.

© 2010—2018. Справочно-правовая система «ЗаконПрост».

Инструкция по проведению противоэпидемических мероприятий при выявлении чесотки в приемном отделении

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ) МЕРОПРИЯТИЙ
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ЧЕСОТКИ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ.
ПОЭТАПНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

1.Основным направлением профилактической работы является активное выявление больных. Поступающие на госпитализации больные подлежат обязательному тщательному медицинскому осмотру.

При достаточной освещенности врачом приемного отделения осматривается весь кожный покров больного для нахождения чесоточных ходов и элементов высыпаний, из которых может быть извлечен возбудитель. При сборе жалоб и эпиданамнеза выясняются:

наличие контактов с больным чесоткой,

семейные половые контакты и половые контакты вне семьи,

социальный статус больного (постоянное место жительства, условия проживания; была ли возможность заражения через предметы, которыми непрерывно пользуется большой поток людей (шкафы в банях, матрацы в поездах и т.д.).

2.В случае выявления у пациента чесотки после осмотра врача-дерматовенеролога или врача приемного отделения сопроводите больного в бокс для обработки.

3.По возможности объясните значимость обработки и этапы проведения манипуляции.

4.Наденьте чистый халат.

5.Наденьте перчатки.

6.Проведите медикаментозную обработку пациента одним из указанных ниже противомикробных и противопаразитарных препаратов для лечения чесотки в соответствии с действующими нормативно-методическими документами и разработанными инструкциями:

►0,4% водная эмульсия «Медифокса» (8 мл 5% раствора смешать со 100 мл кипяченой воды комнатной температуры, втереть в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы),

►Спрегаль
(Инструкция по медицинскому применению препарата «Спрегаль» при лечении чесотки),

►20% бензилбензоат
(Инструкция по медицинскому применению препарата «Бензилбензоат» при лечении чесотки).

7.Проведите дезакаризационную обработку одежды пациента.

ВНИМАНИЕ!
Выбор способа обработки белья производится в зависимости от его предназначения – нижнее белье, верхняя одежда или прочие вещи и предметы.
Для дезинсекции нательного белья, постельных принадлежностей и др. изделий, которые могли быть заражены чесоточными клещами, используют инсектоакарицидные препараты – 0,1% водную эмульсию «Медифокса» или «Медифокса-супер» или 0,2% водную эмульсию «Медилис-супер», применяя 2 метода:

МЕТОД №1: замачивание зараженных вещей

МЕТОД №2: орошение зараженных вещей из распыливающей аппаратуры (типа «Квазар»)
(Инструкции по применению средств инсектоакарицидных «Медилис-Супер» и «Медифокс-Супер»).

Нательное, постельное белье и другие изделия, подлежащие стирке, замачивают:

1) в 0,1% водной эмульсии «Медифокса-супер» в течение 20 мин. Норма расхода на комплект нательного белья составляет 2.5 л; на комплект постельного белья или 1 кг сухих вещей — 4.5 л. После дезинсекции белье тщательно прополаскивают и замачивают на сутки в растворе кальцинированной соды (1 столовая ложка на 1 л воды), после чего стирают обычным способом.

2) в 0,2% водной эмульсии «Медилис-супер» в течение 20 мин. Норма расхода на комплект нательного белья составляет 2.5 л; на комплект постельного белья или 1 кг сухих вещей — 4.5 л. После дезинсекции белье тщательно прополаскивают и замачивают на 1 час в горячем (80-85ОС) мыльно-содовом растворе (1 ст.л. кальцинированной соды и 5 г хозяйственного мыла на 1л воды), после чего стирают обычным способом.

Снятую с пациента верхнюю одежду и нижнее белье собирают в клеенчатый мешок, смоченный 0,2% водной эмульсией «Медифокса» или «Медифокса-супер» или «Медилис-супер», туго завязывают и направляют на дезкамерную обработку.

Часть вещей (плащи, шубы, изделия из кожи, замши) обеззараживают путем помещения их в отдельный полиэтиленовый мешок для исключения их использования на 5 – 7 дней (клещ и его личинка быстро погибают при комнатной температуре без наличия хозяина).

Хранить одежду на складе личных вещей больных на вешалке, отдельно от вещей других пациентов.

8.Вымойте пациента.

9.Переоденьте пациента в чистое белье.

10.Отметьте на титульном листе «Медицинской карты стационарного больного» Sc (+) при установленном врачом диагнозе.

11.В «Медицинской карте стационарного больного» сделайте запись по тексту (пациент обработан, чем, в какое время), поставьте подпись.

12.После обработки транспортируйте пациента в отдельную палату (бокс) лечебного отделения для дальнейшего лечения.

13.Немедленно доложите о случаи выявления чесотки врачу-эпидемиологу (заместителю главного врача по эпидемиологическим вопросам или другому ответственному должностному лицу).

14.Сделайте запись в журнале «Регистрация инфекционных больных» форма-60 у.

15.Передайте экстренное извещение в филиал ТО Роспотребнадзора

16.После перевода больного чесоткой в отдельную палату (бокс) лечебного отделения в приемном отделении проводят заключительную дезинфекционную обработку в отсутствие людей 0,2% водной эмульсией «Медифокса» или «Медифокса-супер» (пол, стулья, дверные ручки и другие предметы, с которыми мог иметь контакт больной).

Пол орошают из распыляющей аппаратуры типа «Квазар».

Другие поверхности протирают ветошью, смоченной 0,2% водной эмульсией «Медифокса» или «Медифокса-супер» или «Медилис-супер».

Обработку помещений проводят в отсутствие людей.

Не ранее чем через 20 мин. с поверхностей, с которыми непосредственно могут контактировать люди (поверхности стульев, кушеток, столов и т.п.) «Медифокс» или «Медифокс-супер» или «Медилис-супер» удаляют влажным способом с добавлением кальцинированной соды (1 столовая ложка на 1 литр воды).

После окончания работы помещение следует проветрить. Норма расхода 0,2% водной эмульсии «Медифокса» или «Медифокса-супер» или «Медилис-супер» или «Медилис-супер» составляет 30-50 мл на 1 кв.м в зависимости от типа поверхности (впитывающая, невпитывающая).

17.Медицинский персонал все манипуляции в отношении больных чесоткой, а также уборку помещений проводит с использованием средств индивидуальной защиты – резиновых перчаток, отдельных халатов.

Резиновые перчатки и уборочный инвентарь после окончания уборки перед утилизацией замачивают в 0,2% водной эмульсии «Медифокса» или «Медифокса-супер» или «Медилис-супер».

18.Лица, находящиеся в контакте с больными, включая медицинских работников, подлежат осмотру врачом-дерматовенерологом трехкратно каждые 10 дней.

Результат осмотра контактного больного фиксируется в «Медицинской карте стационарного больного».
В выписном эпикризе больных, бывших в контакте с больным чесоткой, указывать о наличии контакта.

При выявлении чесотки у медицинских работников, бывших в контакте с больным чесоткой, они направляются на лечение в КВД по месту жительства.

19.Спецодежда, в которой персонал осуществлял обработку пациента, сортировку белья и одежды больного чесоткой, подлежит дезкамерной обработке.

20.Персоналу категорически запрещается выдавать родственникам больных какие-либо вещи больного, не прошедшие обеззараживание.

21.В приемном отделении иметь в наличии ЗАПАС для проведения противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выявлении ЧЕСОТКИ:

►»Медифокс» для лечения чесотки – 2 фл.,

«Спрегаль» – 3 фл.,

«Медифокс» или «Медифокс-супер» или «Медилис-супер» для проведения заключительной дезинфекции – 2 фл.,

промаркированные клеенчатые мешки – 2 шт.,

отдельно средства индивидуальной защиты медперсонала (халат, перчатки) – 2 шт.,

отдельно выделенный промаркированный уборочный инвентарь.

ВНИМАНИЕ! В пункте №21 указан запас для проведения противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выявлении чесотки, который должен находиться в приемном отделении. Данный запас не является обязательным для медицинской организации и приводится в инструкции в рекомендательных целях (исходя из практического опыта применения в специализированном лечебном учреждении с напряженной эпидемиологической обстановкой). При вероятности поступления большого количества пациентов с вышеуказанным диагнозом Медицина&Практика настоятельно рекомендует иметь в приемном отделении медицинской организации стационарного типа запас для проведения противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выявлении чесотки.

ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ ЧЕСОТКОЙ

Чесотка — заразная болезнь, возбудителем которой является чесоточный клещ. Заражение чаще всего происходит при непосредственном контакте с больным. Поскольку чесоточные клещи передвигаются в основном ночью, заражение часто происходит в постели. Дети могут заразиться от других членов семьи, лиц, ухаживающих за ребенком, и в детском коллективе.

Чесотка передается через белье и постельные принадлежности, возможно заражение через матрацы и одеяла в поездах. Учитывая это, лечиться должны все, кто близко контактировал с больным.

Следует избегать каких-либо контактов до полного излечения.

В эпидемическом очаге чесотки (семья, общежитие, казарма, группа в детском саду, школьный класс и др.) проводится осмотр всех лиц, имевших контакт с заболевшим. До полного излечения запрещается посещение детских учреждений.

Все белье и прочее, что соприкасалось с зараженной кожей, должно быть подвергнуто тщательной термической обработке — кипячению, глажению, а там, где этого сделать нельзя, — заменено новым. Одежда, частично соприкасавшаяся с кожей (воротники, рукава курток, свитеров, пальто, плащей и др.), обувь может быть обеззаражена вывешиванием на воздух на 3 дня или помещением в закрытый полиэтиленовый мешок до 3 дней (не менее чем на 72 часа). В квартире необходимо провести уборку, мытье полов с мылом или добавлением дезинфицирующих средств.

Подушки, матрац, одеяла, верхнюю одежду (кроме меховых изделий) поместить в хорошо проветриваемое помещение на 5 — 7 дней или использовать препарат А-ПАР.

Больной должен помнить, что успех лечения зависит от того, насколько тщательно обработана не только кожа, но и одежда, постельное белье.

Приложение N 2
к отраслевому стандарту
«Протокол ведения
больных. Чесотка»

Ваш дерматолог

ЧЕСОТКА.
Протокол ведения больных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
24 апреля 2003 г.N 162
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА»
В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» (ОСТ 91500.11.0003-2003) (приложение).
Министр Ю. Л. ШЕВЧЕНКО
Приложение УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава России от 24.04.2003 г. N 162
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Отраслевой стандарт 91500.11.0003-2003 «Протокол ведения больных. Чесотка» разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д. м. н., профессора А. И. Вялкова, директора Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России члена-корреспондента РАМН, д. м. н., профессора А. А. Кубановой, Отделом стандартизации и лицензирования медицинской деятельности Минздрава России (А. А. Мартынов), Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова (П. А. Воробьев, Е. В. Илюхина, Д. В. Лукьянцева), Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом (В. А. Самсонов, Л. Ф. Знаменская, И. А. Чистякова), Кафедрой дерматовенерологии института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Т. В. Соколова), Нижегородским научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом (Н. К. Никулин, Г. А. Пантелеева), Московским городским кожно-венерологическим диспансером (П. Г. Богуш), Московским кожно-венерологическим диспансером N 9 (И. Д. Малина).

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

2. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

— Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

— Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 «О программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

3. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

ОСТ Отраслевой стандарт

4. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» разработан для решения следующих задач:

— Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным чесоткой.

— Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения чесотки.

— Определение алгоритмов диагностики и лечения чесотки.

— Установления единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных чесоткой.

— Унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным чесоткой медицинскую помощь.

— Контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего стандарта — лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматологические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней

A) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях.

C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе.

D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

E) Доказательства, полученные на отдельных больных.

5. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
«ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА»

Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» осуществляется Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями.

6. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Под чесоткой (scabies) понимают заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.), сопровождающееся зудом, усиливающимся в вечернее и ночное время, и папулёзно-везикулярными высыпаниями.

Чесотка является самым распространённым паразитарным заболеванием кожи. Недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях способствует диагностическим ошибкам.

Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и в бывших союзных республиках создали проблему беженцев, вынужденных переселенцев, увеличение числа лиц без определенного места жительства и занятости. Неконтролируемой миграции населения способствуют также коммерческие поездки в различные регионы страны и за рубеж. Разрыв экономических связей с вновь образовавшимися государствами, введение национальных языков, пограничные, таможенные и иные барьеры затрудняют поиск источников заражения и контактных лиц. Широкое же распространение эротической и порнографической литературы, видеофильмов, алкоголизм, наркомания, преступность, пропаганда насилия способствуют расширению контингента социально неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции. Учреждения здравоохранения резко ослабили работу по выявлению и профилактике чесотки среди населения.

Возбудителем чесотки является чесоточный клещ — Sarcoptes scabiei. Самка клеща откладывает яйца в чесоточном ходе кожи, из которых вылупляются личинки. Пройдя ряд стадий, личинка превращается в зрелую особь. Метаморфоз от личинки до самки или самца протекает в везикулах, папулах, частично в тонких ходах и внешне неизменённой коже. Самка передвигается по поверхности кожи с помощью присосок двух передних пар ног. Внедрение в роговой слой осуществляется с помощью челюстей при участии концевых шипов двух передних пар ног. Самка прокладывает ход в нижней части рогового слоя эпидермиса, питается за счет зернистого слоя.

Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и преобладанием прямого пути передачи инвазии.

Под очагом при чесотке понимают группу людей, в которой имеется больной — источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным называется потенциальным, с двумя и более — иррадиирующим (действующим). Репродуктивной (размножающейся, панмиктической) является популяция возбудителя на больном (первый популяционный уровень). Второй популяционный уровень представляет очаг чесотки, т. е. группу людей, связанных поведенчески таким образом, что происходит заражение и образование новых популяций на новом хозяине в условиях, когда скрещивание особей паразита резко ограничено. Третий уровень — поселенческая популяция, охватывающая население определенного региона (город, район, область, республика).

В соответствии с группировками людей в обществе и их инвазионной контактностью, обусловленной образом жизни, могут возникать очаги чесотки: семейные и в различных коллективах. Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. Инвазионная контактность определяется возможностью передачи возбудителя в ночное время при тесном телесном и бытовом контакте. Среди семейных очагов преобладают (> 66%) иррадиирующие. От репродуктивной популяции, вносимой первым больным, происходит заражение других членов семьи, на которых со временем образуются свои репродуктивные популяции.
Клиническая картина чесотки.

В случае заражения самками инкубационный период практически отсутствует, т. к. внедрившаяся самка обычно сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками, которые могут переходить от больного к здоровому при тесном телесном контакте, можно говорить об инкубационном периоде. Он соответствует времени метаморфоза клещей — около 2 недель.

Клинические проявления чесотки обусловлены различными факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.

Зуд — характерный симптом чесотки. Время появления и интенсивность зуда индивидуальны у каждого больного и зависят от многих факторов: нервно-психического статуса, уровня сенсибилизации к возбудителю, численности клещей, попавших на больного при инвазировании, сопутствующих заболеваний, применяемых лекарственных препаратов и т. п. Зуд обычно усиливается ночью, вызывая нарушения сна и нервнопсихическое возбуждение.

Зуд является мощным фактором, поддерживающим численность популяции клеща на определенном уровне. Теоретически популяция к 2 месяцам достигает 10 тыс. особей, а число ходов 680. Эмпирически путём полного подсчета ходов на больном установлено, что их среднее число к 2 месяцам достигает 28. Эта разница отражает смертность клещей на всех стадиях, т. е. до размножения доживает только 4,5% самок. Регулярное применение противозудных препаратов (антигистаминные, десенсибилизирующие, кортикостероидные мази) в результате диагностической ошибки или самолечения снижает степень зуда, его выраженности и приводит к быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 75 ко второму месяцу болезни). Воздействие на кожу больного продуктов перегонки нефти (бензин, солярка, автол и др.), обладающих акарицидным действием, ежедневное купание, особенно вечером, приводящее к активному механическому удалению клещей с поверхности кожи, а также неполноценная терапия (применение лекарственных препаратов заниженной концентрации или частичная обработка тела), напротив, замедляют рост численности популяции клещей на больном (11 ходов ко второму месяцу) и способствуют возникновению длительно тлеющего процесса.

Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы с их характерной локализацией, полиморфные высыпания вне ходов, а так же симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари. Под симптомом Арди понимают наличие пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности. Под симптомом Горчакова понимают наличие на локтях и в их окружности кровянистых корочек. Под симптомом Михаэлиса понимают наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец. Легкое возвышение чесоточных ходов при их пальпации обозначается как симптом Сезари.

Одним из достоверных симптомов чесотки являются чесоточные ходы. В основу классификации клинических вариантов чесоточных ходов положены приуроченность к ходам тех или иных морфологических элементов и анализ их содержимого. Типичный вариант составляет более 60% от общего числа ходов на больном. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогнутой линии беловатого или грязно-серого цвета, длиной 5-7 мм. При реактивном ходе кожа реагирует образованием под ним полостных элементов (везикул и пузырей) или лентикулярных папул, что зависит от локализации хода, нередко встречается у детей.

Различают несколько групп чесоточных ходов. Чесоточные ходы первой группы имеют полный набор паразитарных элементов (самка клеща, яйца с эмбрионами клеща, яйца со сформированными личинками, опустевшие яйцевые оболочки, редко активные личинки). Вторую группу составляют ходы, образующиеся из клинических разновидностей первых в процессе их естественного регресса и превращения первичных морфологических элементов во вторичные. На протяжении хода возникает точечная или линейная трещина, корочки. При расположении последней в начале хода он принимает вид «ракетки», в центре — «веретена». В процессе регресса часть паразитарных элементов утрачивается, гибнет, ссыхается. Репродуктивность хода снижается, а при гибели самки он перестает функционировать. Третья группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов чесоточных ходов первой группы. В этом случае самка, как правило, отсутствует, а большинство яиц погибает, т. е. репродуктивность хода утрачивается полностью.

Распределение самок клещей, а соответственно и чесоточных ходов по кожному покрову определяется несколькими факторами: строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса.

Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя (кисти, запястья и стопы). На участках, где относительная толщина рогового слоя минимальна, ходы практически отсутствуют (лицо, спина). Очевидно, самки чесоточных клещей избирают участки кожи в зависимости от толщины рогового слоя и скорости отшелушивания, наиболее пригодные для полноценной репродукции. Установлено, что на участках кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеется сниженная температура (на кистях на 2-3 град. С, на стопах на 4-5 град. С), особенно у детей. Ходы чаще встречаются на местах, где волосяной покров отсутствует или минимален.

Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях, значительны на запястьях, половых органах мужчин и стопах. На других участка кожного покрова ходы встречаются значительно реже. Образование зудящих лентикулярных папул (до 1 см в диаметре) под ходами наблюдается на туловище и половых органах мужчин. Это происходит обычно при распространённом процессе и большой численности клещей, отложение яиц самкой в ходе увеличивается почти вдвое. При этом значительно возрастает смертность эмбрионов и готовых к вылуплению личинок, чесоточные ходы как правило забиты скоплением экскрементов и опустевшими яйцевыми оболочками. В большинстве случаев даже после проведённой полноценной терапии такие папулы длительно персистируют, поэтому их называют постскабиозная лимфоплазия кожи. Постскабиозная лимфоплазия кожи выявляется почти у половины больных, чаще локализуется на мошонке, половом члене, ягодицах, локтях, реже встречается на молочных железах, в подмышечных областях, на передней поверхности живота. При гистологическом исследовании в дерме выявляется периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов и переполнение сосудов кровью. Биоптаты после лечения характеризуются отсутствием клещей в эпидермисе. Длительность персистирования постскабиозной лимфоплазии обычно коррелирует с количеством папул и не зависит от локализации. Соскоб хода значительно ускоряет её разрешение. В случаях реинвазии наблюдается рецидив постскабиозной лимфоплазии на старых местах, но с отсутствием хода, что является важным диагностическим критерием повторного заражения чесоткой.

Высыпания вне ходов разнообразны: папулы, везикулы, расчесы и кровянистые корочки. Для папул характерно фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), нередко наличие микровезикулы на поверхности, локализация на передне-боковой поверхности туловища, сгибательной поверхности верхних конечностей, передне-внутренней бедер и ягодицах. Везикулы также небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно вблизи ходов на кистях, реже — на запястьях и стопах. Несоответствие локализации папул и ходов и сходное расположение последних и везикул следует учитывать при диагностике заболевания. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы), а также их шкурки обнаруживаются лишь в трети папул и везикул.

Типичная чесотка развивается при заражении оплодотворенными самками, обычно при тесном телесном контакте, чаще в постели в вечернее и ночное время. У больных имеются проявления репродуктивной (различные варианты чесоточных ходов) и метаморфической (фолликулярные папулы и везикулы) частей жизненного цикла, а также расчесы и кровянистые корочки, как результат мучительного зуда. Высыпания локализуются на типичных для чесотки местах.

Чесотка без ходов встречается редко. Она выявляется преимущественно при активном осмотре лиц, бывших в контакте с больными. Причиной её возникновения является заражение личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца, необходимо 2 недели. Этим промежутком времени и определяется продолжительность существования чесотки без ходов. Клиническая картина заболевания характеризуется наличием единичных или множественных парных папулёзно-везикулярных элементов на туловище, кистях, чаще на боковых поверхностях пальцев и в межпальцевых складках, ягодицах. Ходы отсутствуют. Норвежская (корковая, крустозная) чесотка является редкой разновидностью заболевания. Она впервые описана в 1847 году Даниэльсоном и Беком у больных лепрой. В современной литературе представлено около 150 случаев норвежской чесотки. Она наблюдается на фоне иммунодефицита и иммуносупрессивных состояний, при длительном приёме гормональных и цитостатических препаратов, при нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у больных с сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, инфантилизмом, при системных васкулитах и гемобластозах. В последнее время все больше случаев норвежской чесотки описано у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом.

Ошибки в диагностике чесотки и применение кортикостероидных препаратов также приводят к возникновению норвежской чесотки. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия. Преобладают грязно-жёлтые или буро-чёрные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2-3 см, местами напоминающими сплошной роговой панцирь, ограничивающий движения и делающий их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. При снятии корок обнажаются обширные мокнущие эрозивные поверхности. На кистях и стопах — бесчисленное множество чесоточных ходов. Резко выражен ладонно-подошвенный гиперкератоз. Ногти утолщены, деформированы. Болезнь часто сопровождается вторичной пиодермией и полиаденопатией. Волосы пепельно-серого цвета, сухие, нередко отмечается алопеция. От больного иногда исходит неприятный запах квашеного теста, повышается температура тела. Норвежская чесотка очень заразна, вокруг пациента нередко возникают локальные эпидемии, при этом у контактных лиц развивается типичная чесотка.

Чесотка «чистоплотных» или чесотка «инкогнито» выявляется исключительно у часто моющихся в быту или, по роду своей профессиональной деятельности, в вечернее время (спортсмены, работники горячих, запыленных цехов). При этом большая часть популяции чесоточного клеща механически удаляется с тела больного. Клиника заболевания соответствует типичной чесотке с минимальной выраженностью проявлений — чесоточные ходы единичные, всегда беловатого цвета, фолликулярные папулы преобладают на передней поверхности тела. Контакт с веществами, обладающими акарицидным эффектом (бензин, керосин, солярка, дёготь, скипидар и т. п.), а также дезинфицирующими средствами не является причиной возникновения чесотки «чистоплотных». В этом случае чесоточные ходы перемещаются на стопы, локти, половые органы мужчин, а фолликулярные папулы обильные, часто встречается постскабиозная лимфоплазия кожи.

Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки. Наиболее распространёнными являются пиодермия и аллергический дерматит, реже микробная экзема. Пиодермия развивается как результат внедрения микробной флоры через повреждения кожи, обусловленные расчесыванием при зуде. Имеются указания на снижение кислотно-щелочного баланса кожи, особенно в местах локализации чесоточных ходов, и уровня уроканиновой кислоты в коже, коррелирующего с интенсивностью зуда, давностью заболевания и распространённостью кожного процесса. Среди клинических разновидностей пиодермии наиболее часто встречаются стафилококковое импетиго, остиофолликулиты, фолликулиты, реже — фурункулы, вульгарная эктима. Существенно, что импетигинозные высыпания преобладают на кистях, запястьях и стопах, т. е. на местах излюбленной локализации чесоточных ходов, а остиофолликулиты и фолликулиты практически всегда приурочены к расположению высыпаний метаморфической части жизненного цикла (живот, грудь, бедра, ягодицы).

Аллергический дерматит при чесотке в большинстве случаев обусловлен сенсибилизацией организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности. Общие антигены у чесоточных клещей и клещей домашней пыли (Dermatophagoides), широко распространённых в быту, могут усиливать сенсибилизационный фон. Нередко аллергический дерматит возникает вторично как результат нерациональной терапии противочесоточными препаратами.

К казуистическим осложнениям чесотки можно отнести поражение ногтевых пластинок. Эта патология при типичной чесотке наблюдается преимущественно у грудных детей. Ногтевые пластинки истончаются, становятся грязно-серого цвета, свободный край растрескивается, отслаивается от ногтевого ложа, воспаляется эпонихиум. В соскобе роговых масс с поверхности ногтевых пластинок обнаруживаются чесоточные клещи.

Описаны осложнения чесотки в виде доброкачественной лимфоплазии, присоединения вторичной инфекции, панариция, рожистого воспаления, гломерулонефрита, орхоэпидидимита, пневмонии, абсцессов, септицемии.

Псевдосаркоптозом называют заболевание, возникающее у человека при заражении антропонозными клещами от животных (собаки, свиньи, лошади, верблюды, олени, овцы, козы, кролики, лисицы и др). Собаки являются наиболее частыми источниками инвазии, особенно у детей. Описаны даже небольшие эпидемии псевдосаркоптоза. Для заболевания характерен короткий инкубационный период (несколько часов), отсутствие чесоточных ходов, т. к. клещи не размножаются на несвойственном хозяине. Клещи наносят укусы, вызывая сильный зуд.

Высыпания представлены пруригинозными папулами, папуловезикулами преимущественно на открытых участках кожного покрова. От человека к человеку заболевание не передается. При устранении источника может наступить самоизлечение.

При сочетании чесотки с ихтиозом чесоточные ходы единичные даже при большой давности заболевания. При гипергидрозе кистей и стоп наоборот их численность почти вдвое превышает обычную. При дисгидротической и интертригинозной эпидермофитии стоп в большом количестве на кистях и стопах имеются экссудативные элементы (везикулы, пузыри, пустулы). Весьма существенно, что после противочесоточной терапии нередко наблюдается экзацербация процесса на кистях по типу везикулёзных и везикуло-буллёзных эпидермофитидов. На фоне псориаза, атопического дерматита, красного плоского лишая высыпания маскируются проявлениями дерматозов, но достаточно хорошо определяются чесоточные ходы на типичных местах. В некоторых случаях клинические проявления чесотки имитируют почесуху, мастоцитоз, герпетиформный дерматит Дюринга.

У детей процесс, иногда, распространённый с поражением лица и волосистой части головы. Преобладают варианты чесоточных ходов в виде цепочек везикул, пузырей, пустул, лентикулярных папул. Чесоточные ходы нередко выявляются на стопах. Заболевание часто осложняется пиодермией и аллергическим дерматитом. Преобладает стафилококковое импетиго и остиофолликулиты.

Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных, лабораторного обнаружения возбудителя. В редких случаях возможно использование лечебного критерия — получение положительного эффекта при лечении «ex juvantibus» одним из противочесоточных препаратов.

— зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время;

— наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов;

— цепочка везикул, пузырь, лентикулярная папула, «ракетка» и т. п., изолированных везикул, фолликулярных, лентикулярных папул;

— типичная локализация высыпаний: чесоточные ходы на кистях, запястьях, стопах, локтях; фолликулярные папулы — на передне-боковой поверхности тела; везикулы — на кистях и стопах в непосредственной близости от ходов; лентикулярные папулы на половых органах мужчин, ягодицах, аксиллярной и пупочной областях, молочных железах у женщин;

— наличие характерных для чесотки симптомов: Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари;

— преобладание при осложненной чесотке стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах; эктим — на голенях и ягодицах; остиофолликулитов и фурункулов на туловище и ягодицах;

— отсутствие эффекта от проведённого ранее лечения антигистаминными, десенсибилизирующими, противовоспалительными средствами, в том числе кортикостероидными мазями.
Дополнительными признаками являются:

— наличие зудящих высыпаний у одного или нескольких членов семьи;

— наличие зудящих высыпаний среди членов организованного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, пионерский лагерь, детский дом, казарма и т. п.);

— возникновение заболевания после тесного телесного и полового контакта в постели в вечернее и ночное время; последовательное появление новых больных в очаге;

— непрямой путь заражения при наличии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном индексе (числе чесоточных ходов) у одного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке;

— возможность заражения через предметы, которыми непрерывно пользуется большой поток людей — матрасы в поездах, спальные мешки на туристических базах и т. п.;

— улучшение состояния после лечения одним из противочесоточных препаратов с доказанной эффективностью.

Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обнаружением возбудителя чесотки.

Извлечение клеща (в резиновых перчатках) может быть проведено одноразовой стерильной иглой для инъекций, путём соскоба стерильным лезвием или стерильными глазными ножницами или соскобом с участка, куда предварительно была нанесена капля щелочи или молочной кислоты. Все использованные предметы помещаются на один час в раствор дезинфекционного средства.

В исключительных случаях, особенно при чесотке без ходов, когда поиск возбудителя в фолликулярных папулах и везикулах требует высокого профессионализма, одним из диагностических критериев чесотки может быть лечение «ex juvantibus» одним из противочесоточных препаратов с доказанной эффективностью. Исчезновение зуда после первой обработки и разрешение высыпаний к концу недели являются диагностическим критерием наличия у больного типичной чесотки.

Лечение больных чесоткой

Hаправлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Основными требованиями к противочесоточным средствам являются: быстрота и надежность терапевтического эффекта, отсутствие раздражающего действия на кожу и противопоказаний к назначению, простота приготовления и применения, стабильность в процессе длительного хранения, доступность для массового использования, гигиеничность и невысокая стоимость. В нашей стране используют бензилбензоат, медифокс, спрегаль, серную мазь.

Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно, в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя и поступлением скабицидов в кишечник при питании клеща.

Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионноконтактных организованных коллективах, а также половым контактам вне очага обязательно провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности «пингпонговой» инфекции.

Мытье и смена нательного и постельного белья проводится перед началом и по окончании курса лечения. Экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период.

Постскабиозный зуд после полноценной терапии не является показанием для дополнительного курса специфического лечения.

Длительно персистирующая постскабиозная лимфоплазия, как результат иммуноаллергической реакции организма, не требует дополнительной специфической терапии и не является показанием для освобождения детей от посещения детского коллектива.

При чесотке не бывает рецидивов, постановка такого диагноза неосновательна. Это объясняется тем, что у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий, а также отсутствием у человека стойкого иммунитета по отношению к клещу. Причинами возобновления заболевания чаще является реинвазия от нелеченных контактных лиц в очаге или вне его, а также недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препаратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса).

Первым звеном профилактической работы является активное выявление больных. Это осуществляется при профилактических осмотрах населения, декретированных контингентов, детских коллективов, при обращении больных в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, во время приёма на стационарное лечение в лечебно-профилактические учреждения любого профиля, при осмотре школьников в начале учебного года, лиц поступающих в высшие, средние учебные заведения, профтехучилища и т. п. В армии выявление чесотки проводится при осмотрах вновь прибывшего контингента в часть, и по возвращении из отпусков, командировок, с длительных учений, в банные дни.

Вторым звеном является установление очагов чесотки и их ликвидация. При выявлении больного важна эпидемиологическая оценка коллективов, в которых он находился. Так, в семьях при наличии источника заражения выявляется более 60% осмотренных, в организованных инвазионноконтактных коллективах — около 13%, неинвазионноконтактных — менее 10%. При установлении чесотки необходимо выявить источник заражения контактных лиц и взаимоотношения с ними, обращая внимание на половых партнеров в семье и вне ее. Соответственно определяются группы людей, подлежащих обязательному профилактическому лечению. Это все члены семьи и лица, живущие с больным в одном помещении. При неполноценном лечении в очаге может происходить реинвазия («пингпонговая инфекция»), что нередко неверно расценивается как рецидив заболевания. Для его предупреждения лечение больных и контактных лиц в очаге должны проводиться одновременно. Профилактическое лечение проводится однократно.

Члены организованных коллективов (группы в детских дошкольных учреждениях, учебных заведениях, классы) осматриваются медицинскими работниками на местах. Особое внимание уделяется наличию общих спален. При обнаружении чесотки школьники и дети, посещающие детские ясли, сады, должны быть отстранены от посещения детского учреждения на время лечения. Допуск в детский коллектив осуществляет врач дерматовенеролог или врач, на которого эта обязанность возложена.

Вопрос о профилактическом лечении лиц, бывших в контакте с больным чесоткой в организованном коллективе, решается индивидуально с учетом эпидемиологической обстановки. Профилактическое лечение всех контактных лиц проводится в том случае, если в процессе наблюдения выявляются новые больные в очаге.

Критериями излеченности чесотки являются устранение зуда и исчезновение клинических проявлений заболевания. При полноценном лечении больных и контактных лиц срок наблюдения за последними может быть сокращен до двух недель. Сроки наблюдения за больными индивидуальны. Они увеличиваются при чесотке, осложненной пиодермией, дерматитом, экземой, при постскабиозной лимфоплазии кожи. Наблюдение за семейным очагом и организованным коллективом при условии полноценного профилактического лечения всех его членов осуществляется осмотром — при выявлении больного, после окончания лечения и через две недели. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней.

Лечение больных чесоткой проводится в дерматовенерологическом стационаре или скабиозории:

— при наличии у пациента психического, неврологического или иного заболевания, вследствие которого пациент, при отсутствии ухаживающего за ним лица, не может самостоятельно полностью выполнить все необходимые назначения;

— при отсутствии возможности изоляции пациента (например, в случае чесотки у лица, проживающего в общежитии, интернате и т. д.).

При выявлении чесотки у пациента в стационаре перевод в дерматовенерологический стационар не требуется, лечение проводится в соответствии с требованиями настоящего ОСТа в том отделении, в котором пациент находится в связи с основным заболеванием.

Во всех иных случаях лечение может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому).

При выявлении в одном очаге нескольких пациентов с чесоткой их лечение должно проводиться одновременно во избежание реинвазии. В профилактике чесотки и борьбе с ней немаловажное значение имеет санитарно-просветительная работа, которую необходимо проводить целенаправленно с учетом контингентов риска, используя различные формы, включая печать, кино, телевидение.

Проведение текущей дезинфекции в очагах чесотки играет существенную роль в её профилактике. Текущая дезинфекция направлена на уничтожение возбудителя на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного, но не в помещении. Методику проведения текущей дезинфекции объясняет лечащий врач, а проводит её сам больной или ухаживающий за ним член семьи. У каждого пациента обязательно должны быть отдельная кровать, постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка). Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья и полотенец можно осуществлять кипячением в 1-2% растворе соды или любого стирального порошка в течение 5-7 минут с момента закипания или замачиванием на час в хлорсодержащих растворах. Верхнюю одежду (платья, брюки, костюмы, джемпера и т. п.) обеззараживают проглаживанием с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей, особенно не подлежащих термической обработке, может быть вывешена на открытый воздух на 3 дня, так как клещ и его личинка быстро погибают при комнатной температуре без наличия хозяина. Для дезинфекции некоторых вещей (детские игрушки, обувь, одежда) можно применять способ временного исключения из пользования, для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты. В стационарах и скабиозориях нательное белье и одежду поступающих больных подвергают обработке в дезкамере. Таким же способом обрабатываются после выписки из стационара постельные принадлежности, которыми пользовались больные чесоткой.

Дезинсекция помещений производится в установленном нормативными документами порядке.

7. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента:

нозологическая форма: Чесотка;

стадия: чесоточных высыпаний;

осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: В86

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

— полиморфные высыпания на коже туловища и конечностей: папулы, везикулы, кровянистые корочки, эрозии, расчесы;

— кожный зуд, особенно усиливающийся в ночное время.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

1. Состояние больного, удовлетворяющее любым двум вышеуказанным критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Это интересно:

  • Частные объявления домработница с проживанием Частные объявления домработница с проживанием частное лицо • Москва Домработница-няня Частное лицо • Москва Домработница-няня Частное лицо • Москва Вакансия «Домработница с приготовлением пищи» в компании. Частное лицо • Москва Гросс/год: 60 000 руб. Домработница/Домработник частное лицо […]
  • Вакансия медсестры в сочи с проживанием Вакансия медсестры в сочи с проживанием Мостовик Девелопмент • Сочи Медсестра по физиотерапии ФГУП Пансионат Автомобилист • Сочи Медсестра в процедурное отделение Медсестра по физиотерапии ФГУП Пансионат Автомобилист • Сочи Медсестра в процедурное отделение Медсестра в […]
  • Помощник юриста нотариуса вакансии Помощник юриста нотариуса вакансии нотариус города Москвы Гончарова Лариса Николаевна • Москва Помощник нотариуса Нотариус города Москвы Сопин Вадим Николаевич • Москва Юрист/помощник арбитражного управляющего Помощник нотариуса/консультант нотариуса Семенова Анна Николаевна • […]
  • Работа для парней в москве с проживанием Работа для парней в москве с проживанием Гросс/год: 660 000 руб. Девушек без опыта. Работа с проживанием Гросс/год: 190 000 руб. Девушек без опыта. Работа с проживанием Работа с проживанием для девушек в Москве Работа с проживанием для девушек в Москве Работа! Для девушек. […]
  • Закон о здоровье в рк Амансаулық КОДЕКС РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН О ЗДОРОВЬЕ НАРОДА И СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КОДЕКС РК ОТ 18.09.2009 № 193-IV КОДЕКС РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАНО ЗДОРОВЬЕ НАРОДА И СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (с изменениями и дополнениями по состоянию на 03.07.2014 г.) Данная редакция […]
  • Работа москва швея с проживанием Работа москва швея с проживанием Частный детский сад Le Chat Botte • Москва Швея-закройщик Частный детский сад Le Chat Botte • Москва Швея с проживанием Гросс/год: 50 000 руб. Швея Гросс/год: 50 000 руб. Швея с проживанием Швейное производство • Москва Гросс/год: 50 000 […]
  • Работа для юристов в краснодаре Работа для юристов в краснодаре НАЦИОНАЛЬНАЯ ТОПЛИВНАЯ КОМПАНИЯ • Сочи Юрист МАЭВ РОСЭНЕРГО-СОЮЗ • Краснодар Юрист Бизнес для бизнеса • Краснодар Юрист Юрист JCat сервис размещения объявлений • Павловский район Гросс/год: 80 000 руб. Юрист Юридическая компания Департамент защиты и права […]
  • Работа в самаре помощником юриста без опыта работы Работа в самаре помощником юриста без опыта работы ЮК Гарант • Самара Помощник юриста Помощник юриста Юрист - помощник юриста Помощник юриста Сурков и Партнеры • Самара Помощник юриста Ивлева Ирина • Самара Помощник юриста УК "ПЖРТ №11" • Самара Помощник юриста Этажи федеральная компания […]
Все права защищены. 2018