Приказ моз 120

Содержание:

Инструкция по профилактике внутрибольничного и профессионального заражения ВИЧ-инфекцией

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 листопада 2000 р. за N 820/5041

ІНСТРУКЦІЯ
з профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ-інфекцією

В умовах стрімкого розповсюдження ВІЛ-інфекції серед населення кожен, хто звертається за медичною допомогою, повинен розглядатися як потенційний носій вірусу імунодефіциту людини. Відповідно кожне робоче місце медичного працівника забезпечується засобами попередження передачі вірусу імунодефіциту людини від можливого вірусоносія або хворого на СНІД іншим пацієнтам, медичному і технічному персоналу.

1. Загальні положення

1.1. Контроль за безпекою щодо ВІЛ-інфікування медичних працівників під час виконання ними професійних обов’язків покладається на режимну комісію лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджується відповідним наказом головного лікаря.

1.3. Медичний інструментарій, а також посуд, білизна, апарати та ін. забруднені кров’ю, біологічними рідинами за винятком сечі, слини, випорожнення у зв’язку з невеликою кількістю вірусів, що практично унеможливлює інфікування (надалі — біологічні рідини), та речі, які забруднені слизом, відразу після використання підлягають дезінфекції згідно з вимогами нормативної документації. Режим знезараження аналогічний тим, які використовуються для профілактики зараження вірусними гепатитами.

2. Профілактика при наданні медичної допомоги хворим, роботі з біоматеріалом

2.1. Медичні працівники зобов’язані бути обережними під час проведення маніпуляцій з ріжучим та колючим інструментом (голками, скальпелями, ножицями і т. ін.).

Для уникнення поранень після використання шприців голки з них не знімають до дезінфекції. Перед занурюванням шприца з голкою в дезрозчин виймають тільки поршень.

Бригади швидкої та невідкладної допомоги для збору використаних шприців забезпечуються ємкістю з матеріалу, який не проколюється.

2.2. З метою уникнення поранень забороняється використовувати для взяття крові та інших біологічних рідин скляні предмети з відбитими краями.

2.3. При маніпуляціях, які супроводжуються порушенням цілісності шкіри і слизових оболонок, при розтині трупів, проведенні лабораторних досліджень, обробці інструментарію і білизни, прибиранні і т. ін. медичні працівники та технічний персонал користуються засобами індивідуального захисту (хірургічними халатами, гумовими рукавичками, масками, а в разі потреби — захисним екраном, непромокальними фартухами, нарукавниками, окулярами). Ці дії дають змогу уникнути контакту шкіри та слизових оболонок працівника з кров’ю, тканинами, біологічними рідинами пацієнтів.

Перед надіванням гумових рукавичок шкіру біля нігтей слід обробити 5 %-ним спиртовим розчином йоду.

2.4. Медичні працівники з травмами, ранами на руках, ексудативними ураженнями шкіри рук, які неможливо закрити лейкопластирем або гумовими рукавичками, звільняються на період захворювання від безпосереднього медичного обслуговування хворих і контакту з предметами догляду за ними.

2.5. Усі маніпуляції з кров’ю і сироватками в лабораторіях виконуються за допомогою гумових груш, автоматичних піпеток, дозаторів.

2.6. Будь-які ємкості з кров’ю, іншими біологічними рідинами*, біоматеріалами (тканинами, шматочками органів тощо) відразу на місці взяття щільно закриваються гумовими або пластмасовими корками.

____________
* Без винятку.

2.7. У лікувальних закладах для забезпечення знезараження при випадковому витіканні рідини кров та інші біоматеріали транспортуються в штативах, покладених в контейнери, бікси або пенали, на дно яких укладається чотиришарова суха серветка.

2.8. Транспортування проб крові та інших біоматеріалів з лікувальних закладів до лабораторій, які розташовані за межами цих закладів, здійснюється тільки в контейнерах (біксах, пеналах), що унеможливлює випадкове або навмисне відкриття кришок під час їх перевезення (замок, пломбування, заклеювання місць з’єднання лейкопластирем). Ці контейнери після розвантаження обробляють дезрозчинами. Оптимальною є доставка в сумках-холодильниках.

2.9. Не допускається транспортування проб крові та інших біоматеріалів у картонних коробках, дерев’яних ящиках, поліетиленових пакетах.

2.10. Не допускається вкладання бланків направлень або іншої документації в контейнер чи бікс.

Приказ моз 120

2. Глибока міжм’язова флегмона стегна. Сепсис, поліорганна недостатність.

3. У хворої К., 80 років, на 4 добу після виконання резекції сигмовидної кишки з приводу раку з’явились симптоми подразнення очеревини, на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини – наявність газу під куполами діафрагми. З приводу післяопераційного перитоніту на тлі неспроможності швів анастомозу хворій була виконана релапаротомія. У хворої розвинулись сепсис, ниркова недостатність.

Назвіть основні критерії ниркової недостатності при сепсисі.

3. Основними критеріями ниркової недостатності при сепсисі вважаються: олігурія, сечі менше 30 мл/год, діурез менше 480 мл/добу, рівень креатиніну більше 250 мкмоль/л.

4. Хворий Ш., 46 років, поступив в хірургічне відділення для екстреного оперативного лікування з приводу остеомієліту кукси правої стопи на рівні суглоба Шопара, ускладненого флегмоною правої гомілки. У хворого діагностовано сепсис, печінкову недостатність.

За якими критеріями можна свідчити про наявність печінкової недостатності?

4. Основними критеріями печінкової недостатності при сепсисі вважають рівень білірубіна більше 34 мкмоль/л, рівень АЛТ та АСТ вище норми в 2 рази. Нормальні величини АЛТ 0,1-0,68 мкмоль/(год×л), АСТ – 0,1-0,45 мкмоль/(год×л) при визначенні за методом Рейтмана-Френкеля.

5. Хворому П., 79 років, який перебуває в клініці з діагнозом флегмона промежини, сепсис, в зв’язку із нестабільністю гемодинаміки артеріальний тиск підтримується на рівні 120/80 мм рт. ст. шляхом постійної внутрішньовенної крапельної інфузії 10 мл 4% дофаміна на 200 мл фізіологічного розчину.

Перерахуйте основні критерії недостатності серцево-судинної системи.

5. Основними критеріями недостатності серцево-судинної системи при сепсисі є: АТ менше 90 мм рт. ст., необхідність введення симпатоміметиків, тахікардія, РаСО2 ≤ 49 мм рт. ст.

6. В реанімаційному відділенні перебуває хворий на деструктивний панкреатит, ускладнений заочеревинною флегмоною та сепсисом, у якого на 3 добу після оперативного втручання з’явились ознаки органної недостатності з боку ЦНС. Перерахуйте основні критерії органної недостатності з боку ЦНС.

6. Основними критеріями органної недостатності з боку ЦНС є загальмованість, сопорозний стан, сума балів за шкалою Глазго менше або дорівнює 6 (без седативної терапії).

7. Молодому чоловіку 18 років була виконана лазерна флебектомія. Через 1 добу після операції стан хворого різко погіршав, з’явився біль в ділянці післяопераційної рани, піднялась температура до 39,1 °С. У хворого спостерігається тахікардія (пульс – 130 ударів за 1 хв.), частота дихання – 30 за 1 хв. У важкому стані він був доставлений в приймальне відділення лікарні машиною швидкої допомоги. За якими критеріями можна зробити висновок про наявність у хворого органної недостатності з боку системи крові?

7. Основними критеріями органної недостатності з боку системи крові є: кількість лейкоцитів більша за 10×10 9 /л, тромбоцитів менше або дорівнює 20 000 /мкл, показник гематокриту менше або дорівнює 18 %.

8. Хворому С. виконано оперативне втручання з приводу розлитого гнійного запалення клітковинних просторів тазу. Рани наступної доби промиті розчинами антисептиків, дренуються адекватно, тканини дна рани тьмяні, брудно-сірого кольору. Температура тіла тримається на рівні 38,0-38,5 °С, спостерігаються тахікардія (105 ударів за 1 хв.), лейкоцитоз (12,4 × 10 9 /л), білірубінемія (рівень білірубіна 36 мкмоль/л).

Чому незважаючи на адекватне розкриття та дренування гнійного вогнища у хворого триває гіпертермія? Які критерії синдрому системної відповіді на запалення спостерігаються у даного хворого?

8. Підвищення температури у хворого за умови повноцінного дренування гнійних ран свідчить про розповсюдження інфекційного процесу за межі первинного вогнища і розвиток загальної гнійної інфекції – сепсису. У даного хворого наявні 3 ознаки синдрому системної відповіді на запалення: гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз.

9. Хвора В., 70 років, госпіталізована з діагнозом абсцедуючий фурункул правого передпліччя. Об’єктивно: температура тіла 38,1 °С, частота серцевих скорочень – 102 за 1 хв., дихання везикулярне, печінка, селезінка не збільшені.

Яке лікування показано хворій? В якому випадку можна стверджувати про наявність у хворої сепсису?

9. Хворій показано виконання хірургічної операції: розкриття та дренування фурункула. Якщо в післяопераційному періоді за умови повноцінного дренування гнійної рани залишаться 2 і більше ознак синдрому системної відповіді на запалення, можна стверджувати, що у хворої сепсис.

10. Під час драки 4 дні тому чоловік отримав поранення правої кисті після удару по зубах людини, яка, як зясувалось потім, ВІЛ-інфікована. Яка стадія ВІЛ-інфекції у травмованого і яким методом може бути підтверджений діагноз?

10. Стадія інкубації, яка триває від моменту зара­ження до появи антитіл. Діагноз може бу­ти підтверджений методом полімеразної ланцюго­вої реакції при виявленні антигена НIV-РНК.

11. Після ін’єкції наркотичної речовини шприцом, який містив залишки крові ВІЛ-інфікованого пацієнта, відбулось інфікування іншого чоловіка. З цього моменту минуло 2 роки. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого і чим вона характеризується?

11. ІІ стадія ВІЛ-інфекції: пер­винних проявів. Характеризується відносною рівно­вагою між імунною відповіддю організму і дією вірусу. Тривалість від 2-3 до 10-15 років.

12. У хворого на післяін’єкційну флегмону лівої нижньої кінцівки (після введення наркотичної речовини в ділянці пахової складки) відміча­ється збіль­шення і болючість практично всіх груп зовнішніх лім­фовузлів.

Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого і чим вона характеризується? Яка відміна від стадії інкубації?

12. II В стадія ВІЛ-інфекції: персистуюча інфекція. Характе­ризується персистуючою генералізованою лімфаденопатією, яка є клі­нічним проявом на цій стадії. На відміну від стадії інкубації визначаються антитіла до антиге­нів ВІЛ.

13. У хворого на ВІЛ-інфекцію спостерігається втрата ваги мен­ше 10%, грибкові, вірус­ні ураження слизових і шкірних покривів. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого?

14. У хворого на ВІЛ-інфекцію спостерігається втрата ваги мен­ше 5% і локалізо­вана саркома Капоші. Яка стадія ВІЛ-інфекції у інфікованого?

15. У хворого, який вживав ін’єкційні наркотичні речовини, розвинувся фурункульоз і явища підгострого енцефаліту. Антибактеріальна терапія, що прово­дилася адекватно була малоефективна і хворий загинув протягом місяця. Чому у пацієнта спостерігався такий дефект імунної системи? Для якого захворювання це характерно?

15. Терміналь­на стадія ВІЛ-інфекції. Характеризується незворотнім ураженням орга­нів і систем. На­віть терапія вто­ринних захворю­вань, що прово­диться адекватно малоефективна і хворий гине протягом кількох місяців.

Каталог статей

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Про організацію навчання медичних та немедичних працівників з надання медичної допомоги в екстрених ситуаціях.

З метою вдосконалення надання медичної допомоги в екстремальних ситуаціях медичними та немедичними працівниками

1.1. Уніфіковану програму підготовки медичних працівників системи
швидкої медичної допомоги та служби медицини катастроф з невідкладної
медичної допомоги у надзвичайних ситуаціях (додаток 1).

1.2. Уніфіковану програму медичної підготовки рятувальників та інших
фахівців, які беруть участь у ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій і
не мають медичної освіти (додаток 2).

1.3. Уніфіковану програму підготовки викладачів — інструкторів з надання
медичної допомоги в екстремальних ситуаціях (додаток 3).

2. Київській медичній академії післядипломної освіти ім. ГІ.Л. Шупика
(Вороненко Ю.В.) за рахунок планових циклів тематичного удосконалення на
кафедрі медицини катастроф з 01.04.05 організувати навчання викладачів-
інструкторів з надання медичної допомоги в екстремальних ситуаціях за
навчальною програмою (додаток 3) згідно розподілу місць по областях, що
додається.

3. Департаменту кадрової політики, освіти і науки (Банчук М.В.)
розробити та затвердити типові сертифікати щодо проходження навчання з
екстреної медичної допомоги медичних працівників та фахівців, які беруть
участь у ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій і не мають медичної освіти.

4. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам
управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської
держадміністрацій та Головного управління охорони здроров’я та медичного
забезпечення Київської міської держадміністрації:

4.1. Завершити до 01.06.2005 створення територіальних центрів екстреної медичної допомоги як юридичних осіб згідно з Положенням про державну службу медицини катастроф, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11 липня 2001 р. №827.

4.2. Створити у складі територіальних центрів екстреної медичної
допомоги та медицини катастроф учбово-тренувальні відділи (центри)
підготовки з надання медичної допомоги в екстремальних ситуаціях згідно з
тимчасовим штатним нормативом (додаток № 31 до наказу МОЗ України від
23.02.2000 №33).

4.3. Забезпечити відділи (центри) підготовки з надання медичної
допомоги в екстремальних ситуаціях учбовими приміщеннями та
устаткуванням для моделювання невідкладних станів та відпрацювання
практичних навичок з надання невідкладної медичної допомоги хворим та
постраждалим в екстремальних ситуаціях згідно з переліком типового
оснащення, затвердженого наказом МОЗ та АМН України від 23.05.2002
№191/38.

4.4. Протягом 2005 року розпочати навчання медичних працівників та
водіїв швидкої медичної допомоги, служби медицини катастроф з метою
стажування та підвищення кваліфікації з невідкладної медичної допомоги в
екстремальних ситуаціях за уніфікованими програмами (додатки 1,2) на базі
створених відділів (центрів), які отримали ліцензії Міністерства освіти та науки
на здійснення освітніх послуг в установленому порядку.

4.5. Дозволити відділам (центрам) підготовки з надання медичної
допомоги в екстремальних ситуаціях проведення медичної підготовки водіїв
автотранспорту, рятувальників та інших фахівців, які беруть участь у ліквідації
наслідків надзвичайних ситуаціях і не мають медичної освіти за уніфікованими
програмами (додаток 2) на госпрозрахункової основі.

4.6. Забезпечити перепідготовку медичних та немедичних працівників,
перерахованих в пп. 4.4 та 4.5 цього наказу, з періодичністю 1 раз на 3 роки.

Не допускати до атестації медичних працівників швидкої медичної допомоги та служби медицини катастроф за спеціальністю „Медицина невідкладних станів», що не пройшли навчання згідно з п. 4.4. даного наказу.

4.7. Доповісти Міністерству охорони здоров’я України (Департамент
організації і розвитку медичної допомоги дорослому населенню) до
01.1 2.2005р. про виконання даного наказу.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Першого заступника Міністра Ханенка С.М.

Міністр М.Є.Поліщук

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”

Во исполнение пункта 14 раздела III комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 267-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 9, ст. 1014) приказываю:

Утвердить прилагаемые методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951)

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

Список сокращений

БЛ — бактериологическая лаборатория

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДНК — дезокси-рибонуклеиновая кислота

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛУ — лекарственная устойчивость

ЛЧ — лекарственная чувствительность

МВТ — микобактерии туберкулезного комплекса

МГМ — молекулярно-генетические методы

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ — туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ

НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

ППС — плотные питательные среды

ПТП — противотуберкулезный препарат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

LED — (Light Emission Diode) светодиод

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

КК — критическая концентрация

ЦН — окраска по Ziehl-Neelsen

ШИК — способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина

ANСА — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

КТ — компьютерная томография

КТ ОКТГ- компьютерная томография органов грудной клетки

ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

УЗИ — ультразвуковое исследование

PAS — аминосалициловая кислота

Аmх — амоксициллин+клавулановая кислота

Основные термины и определения

Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

М.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).

Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ- ассоциированных заболеваний.

Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

I. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг);

3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

II. Основные микробиологические и молекулярно-генетические методы исследований во фтизиатрии

При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).

1. Методы микроскопии диагностического материала

Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5 000-10 000 бактериальных клеток в миллилитре мокроты.

Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения.

1.1. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen.

Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов.

1.2. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

В бактериологических лабораториях медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», в качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуется применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями, где в качестве источника излучения может использоваться ртутная лампа или светодиодный излучатель (LED).

Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по ЦН.

2. Методы культивирования микобактерий туберкулеза

Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МВТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.

При культивировании МВТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование микроорганизмов обеспечивает точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

Диагностическая чувствительность методов культивирования МБТ достигает 70-80 % среди впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением с помощью методов культивирования МБТ удается выявить на 10-30% больше числа случаев заболевания по сравнению с методами микроскопии. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности.

Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры.

Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 21-36 дней, на жидких питательных средах — 12-22 дня.

2.1. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах.

Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время (до получения отрицательного результата — 12 недель), чем культивирование микобактерий на жидких средах (42-46 дней). Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики (наряду с культивированием на жидких средах) и контроля эффективности химиотерапии.

2.2. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.

Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает выявление микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

2.3. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза.

2.3.1. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам.

При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.

2.3.2. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.

Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами являются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида натрия. Виды микобактерии туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M.bovis от других видов туберкулезных микобактерий используют культуральный тест на способность к росту на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен-2 карбоксиловой кислоты (ТСН). Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде.

Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); тест на наличие нитратредуктазной активности; тест на наличие термостабильной каталазы; тест на наличие пиразинамидазы и др.

Для контроля контаминации при культивировании на жидкой/плотной питательной среде проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста микроорганизмов через 24 — 72 часа инкубации при +37°С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой.

3. Методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза

Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):

— метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена;

— модифицированный метод пропорций в жидкой питательной среде в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов;

— нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде с использованием реактива Грисса;

— модифицированный метод определения минимальных ингибирующих концентраций в жидкой питательной среде.

На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол,) и к ПТП второго ряда (канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин).

На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).

4. Определение лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий

Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в 96-луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов.

Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий такими препаратами являются сульфаметоксазол/триметоприм, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефокситин, амикацин, доксициклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин/клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобрамицин. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий — кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

5. Молекулярно-генетические методы

Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ.

Основное преимущество исследований на основе молекулярно-генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ.

5.1. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное заражение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.

Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными.

5.2. Методы идентификации.

Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие — пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS6110, присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса.

При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями, (включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей), ВИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении наличия ДНК МБТ и/или выделения культуры МБТ, необходимо исключить наличие M.bovis или M.bovis BCG в диагностическом материале. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем.

5.3. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при проведении идентификации культур, выросших на жидких и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

5.4. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований.

Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M. intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M. intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticumu, M.shimoidei. Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение 1-2 дней.

Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

6. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости микобактерий туберкулеза

Генотипические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ основаны на изучении специфических участков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов.

Основным достоинством молекулярно-генетических методов (МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты.

Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, т.к. молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения.

Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:

1. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;

2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;

3. «Картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут автоматически в специальном картридже).

6.1. Гибридизационные технологии.

Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение 1-2 дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы).

Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.

6.2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.

Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистрированных наборов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью (94% и 99%, соответственно) выявлять мутации в генах rpoB, katG и inhA, ассоциирующиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.

6.3. Картриджная технология.

Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 часов) одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину.

Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования.

III. Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания

Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.

При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.

Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.

Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.

Это интересно:

  • 45 закона об образовании 45 закона об образовании 1. Комментируемая статья Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» посвящена защите прав обучающихся, родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, которая может быть осуществлена названными лицами как лично, так и через […]
  • Приказ о проведении санитарных дней в доу Санитарные нормы в детском саду Часто в редакцию сайта обращаются с вопросами о санитарных нормах, которые должны соблюдаться в детском саду. Сегодня мы публикуем самые важные выдержки из документа, который обязывает поддерживать в детских садах те или иные нормы. ЗАДАЙ СВОЙ ВОПРОС — […]
  • Приказ минтранса 75 от 22061998 с изменениями Приказ Минтранса РФ от 18 июля 2000 г. N 75 "О внесении изменений в Положение об обеспечении безопасности перевозок пассажиров автобусами, утвержденное приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 8.01.97 г. N 2" (утратил силу) Приказ Минтранса РФ от 18 июля 2000 г. N 75"О […]
  • Штраф за ошибку в бухгалтерском учете Налоговики теперь будут реже штрафовать бухгалтеров за ошибки в учете. Причина — поправки в статью 15.11 КоАП РФ (Федеральный закон от 21 октября 2013 г. № 276-ФЗ). По этой статье работникам, ответственным за учет в компании, грозит штраф от 2000 до 3000 руб. В то же время есть законные […]
  • 1 статьи 14 закона no 255-фз Изменения в порядке исчисления пособий Комментарий к Постановлению Правительства РФ от 01.03.2011 № 120 "О внесении изменений в Положение об особенностях порядка исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком […]
  • Город ростов ворошиловский суд Ворошиловский районный суд г. Ростова-на-Дону Ростовской области Ворошиловский районный суд г.Ростова-на-Дону образован в 1986 году. Ворошиловский районный суд г.Ростова-на-Дону многосоставный — 14 судей. В связи с принятием в 2000 году федерального закона "О мировых судьях" в […]
  • Обзор судебной практики по делам несовершеннолетних Обзор судебной практики по делам о преступлениях несовершеннолетних, рассмотренных районными (городскими) судами, мировыми судьями Красноярского края в 2009 г., первом квартале 2010 г. Обзор судебной практики по делам о преступлениях несовершеннолетних,рассмотренных районными […]
  • АВойтович прокурор биография Камчатский прокурор стал челябинским Напомним, что кадровые перестановки в прокуратуре Челябинской области начались в сентябре нынешнего года. Прежний прокурор Челябинской области Анатолий Брагин в июле нынешнего года написал заявление об увольнении по собственному желанию из-за […]

Author: admin